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支架置入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展
[關(guān)鍵詞] 支架置入術(shù) 頸動(dòng)脈狹窄健康網(wǎng)訊:
第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 陳康寧 遲路湘 史樹貴綜述 鄭彩梅審校
腦血管病是嚴(yán)重威脅人類生存及生存質(zhì)量的疾病，成年人群腦血管病的發(fā)生率
為150～200人/10萬，其中缺血性腦血管病占75%～85%。目前對(duì)缺血性腦血管病的
治療及減少復(fù)發(fā)問題一直困擾著神經(jīng)科學(xué)界的工作者。腦血管病危險(xiǎn)因素的干預(yù)及
抗血小板聚集治療在防止缺血性腦血管病的復(fù)發(fā)中起著重要的作用，近年來，人們
越來越重視到顱外段頸動(dòng)脈狹窄在缺血性腦血管病發(fā)病中的作用[1][2]。因此，頸
內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療成為神經(jīng)科學(xué)界關(guān)注的問題。本文將頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄及支架治療的
有關(guān)問題綜述如下。
1． 頸動(dòng)脈狹窄的治療簡述
對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療可以采用藥物治療、顱內(nèi)-外動(dòng)脈吻合術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜
切除術(shù)、經(jīng)皮血管成形術(shù)等。目前頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（Carotid Endarterectomy，
CEA）作為頸動(dòng)脈狹窄治療的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，有幾個(gè)多中心大樣本的研究（如①North
American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET。②The Europ
ean Carotid Surgery Trial，ECST。③Asymptomatic Carotid Atherosclerosis
Study，ACAS）證實(shí)了頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（Carotid endarterectomy，CEA）治療
頸動(dòng)脈狹窄的有效性及安全性。但是CEA 作為一種操作要求較高的治療、患者又需
全麻等因素限制了其在臨床的應(yīng)用，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄伴有冠心病的患者，行CEA治療
，死亡率可以高達(dá)死亡率達(dá)14%。而且目前的非配對(duì)比較研究發(fā)現(xiàn)CEA的并發(fā)癥較頸
動(dòng)脈支架置入術(shù)高。CEA術(shù)后神經(jīng)障礙的發(fā)生率為10-12%，并發(fā)癥的發(fā)生率為5-20
%。頸動(dòng)脈成形-支架置入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.05%，其中輕微腦卒中發(fā)生率為2.
89%，嚴(yán)重卒中的發(fā)生率為1.08%[1][4][5]。而支架置入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄，其有
效率可達(dá)98.8%，并發(fā)癥發(fā)生率為5.05%，其中輕微腦卒中發(fā)生率為2.89%，嚴(yán)重卒
中的發(fā)生率為1.08%[1][4][5]。所以 越來越多的人開始接受頸動(dòng)脈支架置入治療
。
2． 頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄與卒中
頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄在白種人的發(fā)生率遠(yuǎn)較東方人為高。但是近年的一些研究表明，
東方人的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率有明顯增高的趨勢(shì)[6]。頸動(dòng)脈狹窄的好發(fā)部位為頸
內(nèi)動(dòng)脈的起始部。兩個(gè)大樣本的研究顯示，頸動(dòng)脈狹窄同側(cè)腦梗死的發(fā)病率高大9
0-95%[7][8]，同時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是進(jìn)行性卒中的重要因素[9]。頸動(dòng)脈狹窄引起卒
中的主要機(jī)理為栓塞，其次是由于血流動(dòng)力學(xué)改變引起的腦梗死。所以頸動(dòng)脈狹窄
的治療成為缺血性腦血管病治療及預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施。
3． 支架置入術(shù)治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄
3．1支架置入治療的常用器械
支架置入的常用器械有檢查用的器械及治療用的器械。檢查用的器械有主動(dòng)脈
弓、椎動(dòng)脈及頸動(dòng)脈造影造影管（如豬尾巴、獵人頭、椎動(dòng)脈造影管及西蒙斯造影
管）。治療用的常用器械有導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)斯、球囊及支架等。現(xiàn)常按擴(kuò)張方式
可分為2類:(1)球囊擴(kuò)張性支架（如Palmazstent支架）；(2)自擴(kuò)張性支架(如Wal
lstent支架)。支架根據(jù)制造的結(jié)構(gòu)又分為線圈支架和網(wǎng)狀支架兩種。前者順應(yīng)性
好，結(jié)構(gòu)較疏松，有良好的可塑性，但支撐力不如后者，在輸送過程中容易損壞。
網(wǎng)狀支架支撐力強(qiáng)，再狹窄發(fā)生率低于線圈支架[9]，但順應(yīng)性差。為了防止血栓
形成及再狹窄，支架表面包有一些特殊的物質(zhì)，稱為包膜支架，常用的包被物質(zhì)有
肝素包膜支架、放射性支架及細(xì)胞增殖抑制劑包膜支架等。
3．2頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥
各個(gè)地方有很多適應(yīng)癥，我們臨床常用的是BNC腦血管病臨床指南：直徑狹窄
率≥70%的癥狀性狹窄，狹窄的率的測量通常采用NASCET方法，即：[1-（遠(yuǎn)端正常
血管直徑-狹窄段最窄直徑）/近端正常血管直徑]×100%。禁忌癥：⑴合并有顱內(nèi)
腫瘤或AVM；⑵卒中或癡呆所致的嚴(yán)重殘疾；⑶6周之內(nèi)發(fā)生過卒中；⑷無合適的血
管入路；⑸病人或病人家屬不同意[10]。
有的作者提出以下的適應(yīng)癥及禁忌癥：(1)動(dòng)脈硬化性頸動(dòng)脈狹窄；(2)外傷性
、醫(yī)源性頸動(dòng)脈狹窄；(3)頸動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；(4)頸動(dòng)脈血栓閉塞脈管炎；(5)頸
動(dòng)脈內(nèi)膜纖維組織形成不良；(6)腫瘤壓迫性頸動(dòng)脈狹窄；(7)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療
后再狹窄者。除嚴(yán)重心、腦功能衰竭者外，支架治療無絕對(duì)禁忌證。其相對(duì)禁忌證
為：(1)頸動(dòng)脈狹窄伴有嚴(yán)重粥樣硬化斑塊者，在支架擴(kuò)張時(shí)可引起斑塊脫落導(dǎo)致
動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞；(2)頸動(dòng)脈完全閉塞及動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲的患者，導(dǎo)管不能到位；(3)血
管狹窄長度超過10ｃｍ；(4)有出血傾向或嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙者；(5)惡性腫瘤患者
化療或放療后有骨髓抑制時(shí)[11]。
3．3 術(shù)前準(zhǔn)備
患者應(yīng)常規(guī)的進(jìn)行心電圖及出凝血功能的檢查。同時(shí)要對(duì)患者的神經(jīng)功能進(jìn)行
評(píng)定，進(jìn)行頭顱影象學(xué)及頸部血管的超聲檢查。術(shù)前3天患者應(yīng)口服阿司匹林325ｍ
ｇ/ｄ，手術(shù)當(dāng)天加用噻氯匹啶250ｍｇ，2/ｄ。術(shù)前靜脈給予肝素70Ｕ/ｋｇ，術(shù)
中每小時(shí)給予肝素15Ｕ/ｋｇ，以保證激活凝血時(shí)間為正常水平的2.5～3倍(200～
250秒)[12]。
3．4 操作過程
以自膨脹支架為例。股動(dòng)脈穿刺成功以后，置入9Ｆ鞘后，將9Ｆ導(dǎo)引導(dǎo)管送至
頸動(dòng)脈狹窄段附近。行血管造影，測量狹窄的病變的長度及血管的直徑，選取適合
于病變的支架（通常應(yīng)比狹窄的長度長2cm，支架的大小應(yīng)比血管的直徑大1-2mm）
。將帶微導(dǎo)絲通過頸動(dòng)脈狹窄處，在導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)沿微導(dǎo)絲輸送支架裝置，送置于狹
窄血管段后，釋放支架即可。最后行血管造影，檢查放置支架后的血管狹窄段和遠(yuǎn)
側(cè)段的血流情況。
對(duì)于有動(dòng)脈硬化斑塊，又有脫落危險(xiǎn)的患者，可以應(yīng)用保護(hù)傘（如Angioguar
d）。將保護(hù)傘放入狹窄的遠(yuǎn)端，并釋放。保護(hù)傘的導(dǎo)絲就作為導(dǎo)引導(dǎo)絲，支架沿
保護(hù)傘的導(dǎo)絲置入。
3．5術(shù)后處理
術(shù)后患者在ＩＣＵ中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)24～48小時(shí)。血壓要控制在160/100ｍｍＨｇ(7
.5ｍｍＨｇ=1ｋＰａ)以下。肝素化應(yīng)持續(xù)至術(shù)后12小時(shí)。術(shù)后6-8周患者應(yīng)接受抗
凝治療，先同時(shí)用阿司匹林325ｍｇ，1-2/ｄ和噻氯匹啶250ｍｇ，2/ｄ，3周后再
單獨(dú)噻氯匹啶250ｍｇ，2/ｄ，連續(xù)5周。
4.常見并發(fā)癥及處理
4．1腦過度灌注綜合征：由于突然動(dòng)脈的擴(kuò)張，血流明顯的增多，可以導(dǎo)致腦
過度灌注綜合征。臨床主要的表現(xiàn)有頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲癇、意識(shí)障礙，
嚴(yán)重的患者可以發(fā)生同側(cè)顱內(nèi)出血。腦過度灌注綜合征發(fā)生率為0.3%～5%[13]。腦
過度灌注綜合征的處理，對(duì)癥治療（如止痛劑，抗癲癇藥物等），可以適當(dāng)?shù)倪x用
脫水劑，激素，并控制血壓。需術(shù)后嚴(yán)密控制血壓、心率并給予對(duì)癥治療。
4．2心動(dòng)過緩及低血壓：是由于支架刺激頸動(dòng)脈竇的壓力感受器所致，患者常
常表現(xiàn)為頭昏。選用合適的支架及準(zhǔn)確的支架釋放是防止心動(dòng)過緩及低血壓的關(guān)鍵
。術(shù)中（釋放支架前）用阿托品。術(shù)后如發(fā)生心動(dòng)過緩及低血壓可以適當(dāng)應(yīng)用升壓
藥物及阿托品。
4．3 血管痙攣：由于導(dǎo)管、導(dǎo)絲及造影劑的刺激可以導(dǎo)致血管的痙攣。可以
選用尼莫地平、罌粟堿進(jìn)行治療。
4．4 支架塌陷、變形、移位：選擇合適的支架及準(zhǔn)確的放置是避免本并發(fā)癥
的關(guān)鍵[13]。
4．5 缺血性卒中：動(dòng)脈硬化斑塊的崩解脫落可以導(dǎo)致缺血性卒中。現(xiàn)在應(yīng)用
保護(hù)傘以后缺血性卒中的發(fā)生可以得到很好的預(yù)防。很多斑塊的脫落不會(huì)造成有癥
狀的卒中。國內(nèi)李慎茂等，用實(shí)時(shí)的TCD檢測栓子，發(fā)現(xiàn)有很多栓子脫落的記錄，
有時(shí)多達(dá)幾百個(gè)，但均未造成血栓。Ｗholey等統(tǒng)計(jì)3129例頸動(dòng)脈支架治療的患者
，術(shù)后小卒中的發(fā)生率為2.49%，大卒中為0.96%。Alexandre總結(jié)了1995年-2000年
治療的77例頸動(dòng)脈支架置入的結(jié)果，成功率為100%，并發(fā)癥的發(fā)生中，可逆性的事
件為4.4%，小中風(fēng)發(fā)生率為1.5%，大的中風(fēng)為2.9%[14]。選用保護(hù)傘及治療前用阿
司匹林和噻氯匹啶預(yù)防可降低卒中的發(fā)生[4]。
4．6 再狹窄 對(duì)支架置入后血管再狹窄還缺乏長期、大樣本隨訪的資料。國內(nèi)
外的短期的觀察（3-6月），再狹窄的發(fā)生率從0%- 3.46%[15]。AbuRahma等的非隨
機(jī)配對(duì)研究對(duì)比CEA及頸動(dòng)脈支架置入治療的再狹窄，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CEA出現(xiàn)需要再次治
療的狹窄的平均時(shí)間為41個(gè)月，而頸動(dòng)脈支架置入出現(xiàn)需要再次治療的狹窄的平均
時(shí)間為44個(gè)月。頸動(dòng)脈支架置入發(fā)生大于50%再狹窄，在6個(gè)月為0%，1年為6%，2年
為35%，3年為56%[16]。血管再狹窄的機(jī)理不清楚，可能與以下因素有關(guān)：⑴血管
的彈性回縮；⑵血管的重塑形；⑶內(nèi)膜過度增生。最近已有研究采用放射性支架來
防止血管再狹窄的報(bào)道。
總之，支架置入治療頸動(dòng)脈狹窄是預(yù)防缺血性卒中的一種簡單、有效、微創(chuàng)的
方法。但是很多問題（如遠(yuǎn)期預(yù)防效果、再狹窄）有待長期、大樣本的資料來證實(shí)
。支架治療與CEA治療的隨機(jī)雙盲的對(duì)照研究將在2004年漸漸出結(jié)果（如Carotid
Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial，CREST研究[17]。
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