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神經(jīng)原性膀胱的治療進(jìn)展
[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)原性膀胱 治療進(jìn)展健康網(wǎng)訊:
黃昭明 鄭少斌（510515 廣州，第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院泌尿外科）
神經(jīng)原性膀胱的發(fā)病原因很多，常見于脊髓外傷、先天性發(fā)育不良及中樞神經(jīng)
系統(tǒng)病變 。以往治療目的主要是引流尿液。近年來隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，提高生
活質(zhì)量已經(jīng)成為治 療的追求目標(biāo)。避免上尿路損害、降低膀胱充盈壓及控制排尿
是目前治療神經(jīng)原性膀胱的研 究方向�，F(xiàn)對神經(jīng)原性膀胱中逼尿肌反射亢進(jìn)類型
的治療進(jìn)展綜述如下。
以往治療神經(jīng)原性膀胱通常采用間歇性清潔導(dǎo)尿術(shù)（CIC），目前這種方法多
用于早期排 尿障礙的治療，對于提高病人的預(yù)后非常關(guān)鍵。一項對脊髓損傷病人
治療的回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn) ， 大約有8%的病人在4年內(nèi)出現(xiàn)輸尿管返流而需作進(jìn)一步
治療［1］。單純導(dǎo)尿術(shù)已經(jīng)被 其它治療方法取代或結(jié)合其它治療措施以期提高療
效。
一、 藥物治療
1.奧昔布寧（oxybutynin）：動物實驗證實該藥有抗膽堿能、解痙及局麻作用
，1 972年首次應(yīng)用于神經(jīng)原性膀胱的治療，至今已20余年，但其松弛膀胱平滑肌
的作用機(jī)制仍 不明了。oxybutynin的給藥方式爭議較多，Mulcahy等［2］較早將
oxybutynin與CIC 用于治療脊柱裂病人，方法是服oxybutynin tid，CIC每日4～5
次，以導(dǎo)尿間隔無漏尿作為 有 效標(biāo)準(zhǔn)，有效率達(dá)84%。但口干、嗜睡、頭痛、惡
心、顏面潮紅等副作用使許多患者中途退 出了治療。
Greenfield等［3］對不能耐受口服的10例病人嘗試使用膀胱內(nèi)灌注oxybutyn
in， 方法是5mg溶于無菌生理鹽水早晚各一次，于導(dǎo)尿后注入，保留至下次導(dǎo)尿前
。1～3個月后5 例 完全消除了漏尿，3例在白天消除漏尿。尿動力學(xué)檢查顯示膀胱
容量增加10～140ml，最大膀 胱壓下降15～75cmH2O。此后，這種方法被廣為采用
，結(jié)果療效一致。與口服相比，療效 好，副作用少，僅有極少數(shù)因副作用而中斷
治療。不論采用何種方法，該藥的療效已經(jīng)得到 充分肯定。
關(guān)于oxybutynin的藥理作用有大量的研究報告。口服法與膀胱內(nèi)灌注法副作用
差異的原因 已經(jīng)明確。一項對口服及膀胱內(nèi)灌注的藥代動力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，膀胱內(nèi)
灌注后血清 藥物濃度竟比口服后要高，而且在灌注后5分鐘，血清藥物濃度就有顯
著的升高 ［4］。以往認(rèn)為膀胱內(nèi)灌注副作用小，是因為藥物不進(jìn)入血液，僅是局
部作用的觀點(diǎn)被 否定了。有人考慮藥物經(jīng)粘膜吸收，懷疑粘膜損傷如尿路感染會
影響吸收，另外因此藥物 為鹽酸鹽，尿液pH值變化也可能影響其吸收。然而經(jīng)對
照研究發(fā)現(xiàn)其吸收不受上述因素的影 響。膀胱內(nèi)灌注法血藥濃度高于口服法，副
作用卻較少，說明血濃度與副作用的 發(fā)生無關(guān)。因此推斷：oxybutynin口服后，
部分在肝內(nèi)代謝，生 成N-desethyl oxybutynin，此代謝物是產(chǎn)生副作用的主要成
分。有2例曾行膀胱擴(kuò)大術(shù)的 病人在膀胱內(nèi)灌注后出現(xiàn)與口服相似的反應(yīng)，支持這
一推斷。
2.辣椒素（capsaicin)：人類利用辣椒素的時間很長，大多用于止痛治療。曾
有應(yīng)用辣 椒 素治療疼痛引起排尿障礙（濃度為0.1～10.0μmol/L）的報告。膀胱
電生理研究發(fā)現(xiàn) ［5］：膀胱充盈時由壁內(nèi)壓力感受器發(fā)出沖動，經(jīng)慢傳導(dǎo)Aδ纖
維傳入，傷害覺由慢傳導(dǎo) C纖維傳入，Aδ纖維敏感的壓力為5～15cmH2O。一般而
言，C纖維對膀胱充盈無反應(yīng) ， 但它能被膀胱內(nèi)膜的有害刺激如冷刺激激動，其
傳入沖動將易化排尿反射。實驗發(fā)現(xiàn)辣椒素 可以阻斷這種冷刺激引起的膀胱過度
作用，但不能阻斷正常的排尿反射，表明C纖維對于正 常的排尿反射并非必需。在
脊髓損傷后逼尿肌反射亢進(jìn)的動物模型中，研究證明排尿反 射可以由C纖維傳入介
導(dǎo)，推測存在一種腦下行性通路中斷后脊髓間連接的重新組合。
Fowler等［6］采用膀胱內(nèi)灌注辣椒素治療14例神經(jīng)原性膀胱，發(fā)現(xiàn)藥物濃度
0.1～ 10.0μmol/L治療無效。爾后將辣椒素溶于30%乙醇溶液制成1～2mmol/L藥液
,每個病人灌注1 00ml,保留30分鐘。病人僅有恥骨上局部疼痛,無其他全身性反應(yīng)
。血生化檢測乙醇濃度不超 過3mm ol/L,說明有少量乙醇自膀胱壁吸收。有5例病
人癥狀明顯改善。尿動力學(xué)檢查：平均膀胱容 量從127ml升至404ml,最大膀胱壓由
58cmH2O降至31cmH2O。療效持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。Cruz 等［7］亦用同樣方法治療一組
患者，療效維持6～12個月，需重復(fù)治療。究其原因 ，他認(rèn)為辣椒素是一種脂溶性
分子，結(jié)合在神經(jīng)細(xì)胞膜上可引起離子通道的改變，引起Ca 2+及Na+涌入細(xì)胞內(nèi)。
神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)離子通道的時間即是辣椒素改善病人癥狀持續(xù)的 時間。
Wiart等［8］將辣椒素與30%乙醇溶液作對照觀察，發(fā)現(xiàn)兩組病人都出現(xiàn)了相
似的 副作用，如膀胱燒灼感、顏面潮紅、血尿。30天后比較尿動力學(xué)檢查數(shù)據(jù)，
兩組間差異有顯 著性。30%乙醇對治療無干擾作用。Dasgupta等［9］對20例病人
膀胱內(nèi)灌注辣椒素 （濃度1～2mmol/L）觀察治療5年,每次治療前后均作膀胱纖維
內(nèi)鏡觀察并取活檢，結(jié)果無 一例病人膀胱粘膜有化生、乳頭狀瘤或浸潤性癌，說
明辣椒素對膀胱粘膜無損傷或致癌作 用。
二、 電刺激治療
1.骶后根切斷及前根電刺激：研究者很早就發(fā)現(xiàn)，后根切斷阻斷反射弧能解除
膀胱逼尿 肌反射亢進(jìn)以達(dá)到治療神經(jīng)原性膀胱的目的。在硬膜外或硬膜內(nèi)切斷后
根可獲得同樣效果 。但從外科角度來講，硬膜內(nèi)切斷骶后根較硬膜外操作容易。
由于硬膜內(nèi)前根與后根 并無明顯的解剖學(xué)標(biāo)志，在區(qū)分時常常采用電刺激來判斷
，如電刺激能引出膀胱收縮即為前 根。隨后的研究發(fā)現(xiàn)這種區(qū)分方法并不靈敏，
電刺激某個后根同樣可以引出運(yùn)動反應(yīng)，這 是通過反射弧完成或是由于某個后根
內(nèi)有運(yùn)動神經(jīng)的成分。
Schuroh等［10］提出以電刺激及顯微鏡觀察來區(qū)分前后根，并對10例患者進(jìn)
行硬 膜內(nèi)骶后根(S2～S5)切斷及前根植入電極治療。術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，電刺激S2出
現(xiàn)臀肌 、小腿肌收縮及足屈較多，電刺激S2～S5能出現(xiàn)肛門外括約肌收縮，電刺
激S３及S ４出現(xiàn)膀胱收縮，并完全排空。于是電刺激S３及S４被作為治療方法。
術(shù)前病人 均有尿失禁，治療后反射性尿失禁得到顯著改善或消失，而急迫性尿失
禁依然存在。尿動力 學(xué)檢查測得平均膀胱容量從160ml增加到500ml（P＜0.01）,
平均剩余尿量由157ml 降至16ml(P＜0.01)。術(shù)前8例有外括約肌協(xié)同失調(diào)，術(shù)后全
部得到緩解。曾有報道骶前 根內(nèi)存在傳入神經(jīng)纖維，也許是對急迫性尿失禁依然
存在的合理解釋。生理學(xué)研究結(jié)果證明 S2～ S4的前根存在副交感傳入纖維，但刺
激后引起血壓上升的幅度很小。而來自后尿道的某種 受體的傳入纖維可通過胸或
腰神經(jīng)根傳入脊髓，以此可解釋術(shù)后自主神經(jīng)反射依然存在。Ho henfellner等［
11］注意到單側(cè)骶前根植入電極近期療效明顯，遠(yuǎn)期有時會失敗，于 是試驗了雙
側(cè)植入電極的方法，認(rèn)為效果要比單側(cè)好，不足之處是操作較難且費(fèi)用較高，愿
意接受的病人不多。Robin等［12］研制出一種功能性的電刺激裝置，包括植入體
內(nèi) 的刺激器及在體外通過電磁耦合遙控的控制器。刺激器刺激S2神經(jīng)，電頻信號
由微電腦選 擇最佳參數(shù)。高頻信號阻止括約肌收縮，低頻信號激發(fā)逼尿肌收縮，
該裝置仍處于動物實驗 階段。
2.膀胱電刺激：直接膀胱電刺激的治療方法尚未用于臨床，Walter等［13］在
5只 雄性貓的膀胱三角區(qū)粘膜層用縫合法植入不銹鋼電極，傷愈后制成脊髓T1完全
損傷動物模 型。電刺激40次/s，每次持續(xù)1～300ms（3～4s，10～40mA）。電刺激
時在X線透視下見排尿 時尿道呈開放狀態(tài)并能順利排尿，無不良反應(yīng)。多次電刺激
后電極無銹蝕或移位，適合長 期治療。將這種方法應(yīng)用于臨床尚需作更多的觀察
。
三、手術(shù)治療
經(jīng)尿道尿道外括約肌切開術(shù)和膀胱頸（內(nèi)括約�。┣虚_術(shù)國內(nèi)外已開展多年［
14］ 。其適應(yīng)證是：逼尿肌張力低，尿道阻力相對過高，剩余尿量多甚至伴上尿
路損害；不穩(wěn) 定性膀胱，同時伴有外括約肌或膀胱頸協(xié)同失調(diào)引起剩余尿增多，
非手術(shù)治療無效者。手術(shù) 治療引起尿失禁的并發(fā)癥多見。國外近年開展了膀胱擴(kuò)
大術(shù)及腸膀胱成形術(shù)。Skobejko等 ［15］8年的膀胱擴(kuò)大術(shù)治療經(jīng)驗認(rèn)為，掌握手
術(shù)適應(yīng)證很重要，對逼尿肌反射亢進(jìn) 者，膀胱容量在200ml左右療效較好，小于1
00ml則很差。有一種在膀胱成形術(shù)基礎(chǔ)上 增加抗輸尿管返流的術(shù)式［16］，利用
腸漿膜層包繞輸尿管下段形成抗返流隧道。這 種方法不但解決了返流問題，還避
免了輸尿管口因為缺血引起的狹窄。
四、其它方法
1．恥骨上振動：1977年Nathan報告用恥骨上振動來治療多發(fā)性硬化癥（MS）
病人，能 改善大部分病人控制排尿能力，但有人報道該方法對脊髓損傷伴四肢癱
瘓者無效。Dasgup ta等［17］發(fā)明一種用電池作為動力能方便攜帶的振動器，并
對36例病人作了為期一 年的治療觀察。方法是病人在排尿前將振動端緊貼于恥骨
聯(lián)合上2.5cm處，振動頻率為60Hz 。結(jié)果顯示25例病人癥狀有明顯改善，治療后膀
胱容量及壓力變化未作檢測，剩余尿量(P VR)均值從175ml降至68ml，平均最大尿
流率由13.5ml/s增加到19.2ml/s，未出現(xiàn)任何副作 用。分析對照治療結(jié)果后提出
其適應(yīng)證：反射亢進(jìn)型膀胱，PVR＞400ml，恥骨上感覺正常 ；Kurtzke評分≤3（
即能獨(dú)立行走或在幫助下行走）。有關(guān)其作用機(jī)制，認(rèn)為可能是通過振 動激發(fā)脊
髓反射。此方法對脊髓完全或不完全損傷病人的治療及其確切的作用方式需作更多
研究。
2．尿道外括約肌內(nèi)注射肉毒桿菌毒素僅有為數(shù)不多的報道，主要是針對逼尿
肌-外括約肌 協(xié)同失調(diào)，療效不一。有經(jīng)尿道注射，有經(jīng)會陰注射，治療效果維持
1個月左右，須反 復(fù)注射。目前尚無雙盲對照研究。然而此方法創(chuàng)傷小，病人易于
接受。
3．國內(nèi)有報道對犬進(jìn)行腰神經(jīng)及骶神經(jīng)對接試驗［18］，發(fā)現(xiàn)7個月后出現(xiàn)逼
尿肌 反射， ，說明膀胱功能開始恢復(fù)。以辣根過氧化物酶進(jìn)行神經(jīng)示蹤試驗，證
實運(yùn)動性軸突已長入膀 胱，實現(xiàn)了軀體運(yùn)動神經(jīng)對膀胱的再支配。目前尚無用此
方法對神經(jīng)原性膀胱動物模型進(jìn)行 治療或進(jìn)行臨床治療的報告，但此方法對治療
神經(jīng)原性膀胱的思路提供了幫助。
綜上所述，神經(jīng)原性膀胱的治療方法在不斷地更新和驗證，不論是基礎(chǔ)研究，
還是臨 床治療研究，仍然存在許多疑問，如一些藥物的作用機(jī)制、脊髓損傷后膀
胱反射機(jī)制等， 要作大量的和艱苦的工作。治療方法可以選擇一種，也可以多種
措施結(jié)合。
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