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    工傷勞動仲裁申請書

    時間:2023-09-27 18:17:19 申請書 我要投稿

    工傷勞動仲裁申請書經(jīng)典15篇

      在法律不斷完善的社會中,各種申請書頻頻出現(xiàn),申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達。我們該怎么寫申請書呢?以下是小編整理的工傷勞動仲裁申請書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

    工傷勞動仲裁申請書經(jīng)典15篇

    工傷勞動仲裁申請書1

      申請人:張xx,男,1xxx年xx月xx日出生,住址:湖南省xx市xx號,身份證號碼:43x5211xxxx2xxx。

      代理人:姚xx北京中銀(xx)律師事務所律師

      被申請人:xxxx機械有限公司,住所地:xx經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)xx號,電話:xx31-x4xxxxxx

      聯(lián)系人:劉xx聯(lián)系電話:13xxx31xxxx

      法定代表人:羅xx職務:總經(jīng)理

      申請事項:

      一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資3x234元(自20xx年x月至2xxx年3月止)。

      二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關系的.經(jīng)濟補償金3xxx元。

      三、請求裁決被申請人支付加班工資共計xx26元。

      四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20xx年x月至20xx年3月的社會保險。

      事實與理由:

      2xxx年x月,申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職,雙方約定基本工資為16xx元。進入公司后,申請人即要求與公司訂立書面勞動合同,但被申請人的負責人讓申請人先安心工作,以等段時間再簽為由推脫,之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同,均未得到同意,在申請人工作期間,被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作,而且工作時間嚴重超過法定標準,法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險,2xxx年2月,申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事,便向被申請人請假一個月,但假期結束,申請人回去繼續(xù)上班時,卻被告知工作崗位已滿,并拒絕為申請人安排其他崗位,此后,被申請人始終未給予正面答復,被申請人的行為已構成變相辭退申請人。

      綜上,被申請人已嚴重違反《勞動法》《勞動合同法》等相關規(guī)定,為維護申請人合法權益,根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》之規(guī)定,特依法提起勞動仲裁,請予支持!

    此致

    敬禮!

      申請人:xx

      xx年xx月xx日

    工傷勞動仲裁申請書2

      案由:工傷待遇爭議

      申請人:吉xx,男,20xx年8月12日生,漢族。

      工作單位:xx省xx縣xx公司。用工性質:聘任制。

      住址:xx省xx縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

      被申請人: xx省xx縣xx公司

      地址:xx省xx縣

      勞動仲裁請求事項:

      1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

      2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用,合計105000元。具體如下:1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

      事實與理由:

      20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理,同時認定為工傷。在被申請人的組織下,申請人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

      由于被申請人未能依照有關規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的'正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

    此致

    xx縣勞動仲裁委員會

      申請人(簽名):吉xx

      20xx年xx月xx日

    工傷勞動仲裁申請書3

      申請人:____________,性別:_______,民族:_______,出生年月:_______,住所:____________,聯(lián)系方式:_________________,手機號碼:_________________,身份證號碼:_________________

      被申請人:_________________,住所:_________________,法定代表人:___________________,職務:___________________,聯(lián)系方式:_________________,手機號碼:_________________。身份證號碼:_________________

      申請事項:

      1、_________________

      2、_________________

      事實和理由:

      1、_________________

      2、_________________

    此致

    _________________勞動爭議仲裁委員會

      申請人:_________________

      _______年_______月_______日

    工傷勞動仲裁申請書4

      申請人:______________,性別__________,__________族,出生_______年_______月_______日,住址_________________________

      被申請人:______________公司

      地址:___________________

      法定代表人:______________,電話:______________

      申請事項:

      一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老__________費及滯納金合計__________元人民幣。

      二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療__________費滯納金合計_________元

      三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計_____元(_________年_____月至今)

      事實與理由:

      申請人于__________年__________月_______________日開始至今一直在被申請人處工作,現(xiàn)擔任公司的銷售經(jīng)理,雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今,被申請人從未給申請人交納過任何的'__________,同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

      申請人認為,根據(jù)__________及相關法律規(guī)定,用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的__________,而被申請人卻一直未給申請人交納各類__________,此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納__________,但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的__________費用產(chǎn)生了高額的滯納金,同時,根據(jù)__________的規(guī)定,未簽定勞動合同的,用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益,現(xiàn)申請勞動爭議__________,請求裁決被申請人為申請人補交__________及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

    此致

    _________勞動爭議_____委員會

      申請人:______________

      _________年_________月_________日

    工傷勞動仲裁申請書5

      申請人__________,男,19__________年_____月__________日出生,住所地湖北省__________市__________大道__________號。

      被申請人武漢__________有限公司,住所地武漢市__________區(qū)__________大廈_____樓,法人代表__________董事長。

      仲裁請求:_________________

      一、裁決被申請人向申請人支付競業(yè)限制經(jīng)濟補償金__________元_____%_____個月=____元;

      二、裁決被申請人向申請人支付超過法定試用期賠償金____元_____個月=____元;

      三、裁決被申請人向申請人支付合同期滿后未續(xù)訂合同期間雙倍工資____元_____個月=____元;

      四、裁決被申請人向申請人補繳試用期三個月期間應繳納而未繳納的社會保險金和公積金。

      事實和理由:_________________

      _____年_____月_____日,申請人應聘到被申請人處工作。_____年_____月,雙方正式簽訂勞動合同(合同文本簽字欄后的.日期系倒簽),崗位為風險控制部,合同期限為1年,自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止,試用期為三個月,月工資__________元。勞動合同第十條(四)約定了競業(yè)限制條款,但未規(guī)定經(jīng)濟補償。試用期間被申請人未為申請人繳納社會保險和公積金。合同期滿后,雙方?jīng)]有續(xù)簽勞動合同。_____年_____月,申請人與被申請人解除勞動關系,申請人遵守了競業(yè)限制條款。為此,申請人特向貴委提出如上仲裁請求,請求依法保護申請人的合法權益。湖北朋來律師事務所版權所有,侵權必究。

    此致

      _________勞動爭議仲裁委員會

      申請人:_________________

      _____年_____月_____日

    工傷勞動仲裁申請書6

      申請人:_______,女,漢族,_____年____月____日出生,住址:______________。電話:______________。

      被申請人:_________________廣州運動用品有限公司,住所地:_________________廣州市白云區(qū)。郵編:_______________

      法定代表人:______________,職務:______________。電話:______________。

      仲裁請求:_________________

      1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;

      2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經(jīng)濟補償金10467.4元;

      3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20__年1月至20__年10月社會保險費.

      事實與理由:_________________

    此致

      ___________人民法院

      具狀人: ___________

      ____ 年 _____ 月 _____ 日

    工傷勞動仲裁申請書7

      申請人:_______,性別:_____,種族:________,出生日期:__________住址:_________,電話:_______________,身份證號碼:___________________________

      被申請人:重慶__科技有限公司

      公司地址:____________________,法定代表人:__________,電話:_______________

      風險提示:

      勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁,如果過了勞動爭議仲裁時效申請,合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的.,勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

      申請事項:

      一、請求依法裁決被申請人賠償申請人違法解除勞動合同賠償金12950元人民幣。

      二、請求依法裁決被申請人為申請人補發(fā)7月份工資差額部分1750元人民幣。

    三、請求依法裁決被申請人為申請人補發(fā)8月份應得工資。

      四、請求依法裁決被申請人為申請人補發(fā)20__年5月1日至20__年12月30日法定年假補償金。

      五、由被申請人承擔勞動仲裁費用。

      事實與理由:

      申請人于20__年5月1日進入被申請人重慶__科技有限公司工作,試用期3個月,20__年8月1日成為公司的正式員工,隸屬于銷售部。申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策,認真履行職責,經(jīng)部門領導上報并通過CEO同意之后于20__年7月1日工資由4150調整為5150(工資由底薪、績效提成、交通補貼、餐飲補貼四部分組成),并于當日重新簽署了新的合同。20__年8月15日公司仍按照原工資標準向申請人發(fā)放工資,但公司人事部經(jīng)理承諾會將差額稍后補發(fā)給我(有QQ聊天記錄為證)。20__年8月19日,人事部經(jīng)理跳過我部門上司重慶區(qū)域銷售總監(jiān)和__科技有限公司全國銷售總監(jiān)直接約談并通知我,公司決定辭退我,無任何明確理由,并且不承認7月1日調整薪資待遇后簽署的新合同。我要求被申請人公司按照《勞動合同法》和《勞動合同法實施條例》對我進行經(jīng)濟補償,與公司協(xié)商后公司同意進行賠付,但對于賠付金額有爭議,我要求嚴格按照法律標準進行賠償,但公司堅決不同意,最終公司提出無理要求強迫我同意按7月1日以前的工資標準繼續(xù)在被申請人公司履職,即無理由作廢7月1日調整薪資水平后簽署的新合同,后聯(lián)系公司上層領導拒絕與我溝通,性質惡劣。

      基于以上事實,根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》等的相關規(guī)定,訴訟貴處,請求依法裁決,支持申請人的請求。

    此致

    ___市勞動爭議仲裁委員會

      申請人:_________________

      _________年_____月_____日

    工傷勞動仲裁申請書8

      申請人:xx,性別:x,民族:x,出生年月:20xx,住所:xx,聯(lián)系方式:xxxx手機號碼:xxxx。

      被申請人:xx,住所:xxxx,法定代表人:xxx,職務:xxx,聯(lián)系方式:xxxx手機號碼:xxxx。

      訴訟請求:

      請依法裁決被申請人立即支付申請人醫(yī)療費xxxx元,住院伙食補助費xxxx元,停工留薪期工資xxxx元(xxxx元/月xx4個月)。

      請依法裁決被申請人立即支付申請人九級傷殘各項待遇共計xxxx元,(含一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性醫(yī)療補助金,共計xxxx個月xxx元/月)。

      請依法判決被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟補償金及賠償金共計xxxx元。

      事實與理由:

      申請人入職被申請人處任地面服務保障部工作。x年xx月xx日,申請人在地勤服務部與付某因工作問題發(fā)生糾紛,在爭執(zhí)過程中,付某將申請人推倒在地,導致申請人受傷。申請人當即被送往醫(yī)院,住院治療,治療終結后。x年xx月xx日,廣州市勞動和社會保障部作出穗勞社工傷訴認】xxxx號《工傷認定決定書》,認定申請人所受傷害為工傷。x年xx月xx日,廣州市勞動能力鑒定委員會作出穗勞鑒初xxxx號《工傷職工勞動能力鑒定結論書》鑒定申請人所受傷害為九級傷殘,停工留薪期為4個月。

      事發(fā)至今,被申請人對申請人不聞不問,沒有支付任何補償給申請人,亦未支付申請人停工留薪期工資。申請人無奈,為維護自身合法權益,特訴至貴院,懇請公正裁決。

    此致

      xxxx勞動人事爭議仲裁委員會

      申請人:xx

      20xx年xx月xx日

    工傷勞動仲裁申請書9

      申訴人:_________________楊,女,漢族,62歲,系退休職工,住。

      被訴人:_________________xxx公司。聯(lián)系電話:_________________。

      法定代表人:_________________,系該公司董事長。

      住所地:_________________。

      被訴人:_________________有限責任公司。聯(lián)系電話:_________________。

      法定代表人:_________________,系該公司總裁。

      住所地:_________________。

      仲裁請求:_________________

      一、由二被訴人補發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資20250元并由第一被訴人x公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

      二、由被訴人承擔本案訴訟費用。

      事實與理由:_________________

      申訴人原系第一被訴人下屬單位xx廠的職工,因當時的政策需要借調到xx廠,在該廠一直在管理崗位,后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負責人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內退手續(xù),該單位卻把申訴人按照待崗職工處理,按照下崗職工的崗位工資38元/月計發(fā),不認可其應有的崗位工資。20__年12月辦理正式退休手續(xù)時,也沒有認可其正式崗位的`崗位工資待遇。

      申訴人在借調之前的工作崗位為批料員,在借調之后的工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負責人。x廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。

      綜上所述,申訴人根據(jù)被訴人關于退休人員、其崗位工資在退休時應當享有的有關規(guī)定,申訴人享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益,特向你委申請仲裁,請依法公正裁決。

      此致

      x市

      申訴人:_________________

      年 月 日

    工傷勞動仲裁申請書10

      申請人:___________________________,男,1966年7月18日生,原系__________市_______________旅游汽車服務有限公司副總經(jīng)理,住__________省__________市_______________村__________巷__________號電話:________________________________

      被申請人:_________________市__________旅游汽車服務有限公司,地址:_________________市_______________區(qū)__________街__________號(通訊地址:_________________路__________號東鼎大廈__________號)

      法定代表人:_________________陳__________電話:_______________________________________________

      請求事項:_________________

      1、被申請人向申請人支付所欠工資_______________元;

      2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款_______________元;

      3、支付經(jīng)濟補償金__________個月(每月工資_______________元,工資報酬的百分之二十五)共_______________元;

      4、被申請人承擔勞動仲裁費用;事實與理由:_________________

      申請人于20__年9月正式到被申請人_______________旅游汽車服務有限公司上班,擔任其副總經(jīng)理一職,當時由于公司經(jīng)營不規(guī)范,沒有簽訂勞動合同,申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策,在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。今年又為公司完成春運,由于公司新車上牌耽誤等原因,導致沒有按預約的時間到達,預定任務為_______________萬元,實際回收_______________萬元,除去費用,不算來回載客贏利,每臺車的`凈利仍能達到__________萬元,對于這樣的利潤對于被申請人_______________旅游汽車服務有限公司來說,還是史無前例的,但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業(yè)務款項不予發(fā)放。基于以上事實,根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》等的相關規(guī)定,訴訟貴處,請求依法裁決,支持申請人的請求。

    工傷勞動仲裁申請書11

      申請人:李某某,男,年 月日出生,漢族,現(xiàn)住址:沈陽市鐵西區(qū) 。

      被申請人:沈陽某某有限公司。

      住所地:沈陽經(jīng)濟技術開 街 號。

      法定代表人:孫某某。

      申請事項

      1.請求人民法院依法撤銷沈陽_____委員會于 _________年12月27日作出的(_________)沈_____字第 號_____裁決。

      2.本案訴訟費由被申請人承擔。

      事實和理由

      被申請人依據(jù)申請人與其簽訂的.《網(wǎng)吧游戲數(shù)據(jù)更新還原系統(tǒng)技術開發(fā)合同》于 _________年5月5日向沈陽_____委員會申請_____,請求裁定李某某與申請人履行合同,并給付剩余開發(fā)費12.1萬元;由張X與申請人賠償其違約金3.9萬元;由張X與申請人對以上請求承擔連帶賠償責任;由張X與申請人承擔_____費用。沈陽_____委員會在_____此案過程中,存在諸多違反法定程序情況,具體表現(xiàn)如下:

      1.未盡審查義務,依據(jù)偽造的'授權委托書即準盧某作為申請人的代理人(特別授權)參與_____;

      2.未在_____規(guī)則規(guī)定的期限內將_____申請書副本和_____規(guī)則、_____員名冊送達申請人(_____被申請人);

      員的選定違反_____規(guī)則,剝奪申請人有關_____中選任_____員的權利;

      庭組成后,_____委員會未按_____法規(guī)定將_____庭的組成情況書面通知申請人;

      委員會未按規(guī)定通知申請人開庭,未告知申請人相關_____權利,剝奪申請人在_____中的提出反請求、舉證、辯論等權利。

      申請人認為沈陽_____委員會嚴重違反法定程序作出(_________)沈_____字第 號_____裁決,根據(jù)我國_____法第五十八條第(三)項規(guī)定,應當依法撤銷,請人民法院作出公正裁決。

      此致

      沈陽市中級人民法院

      申請人:_________

      _________年_________月_________日

      附:

      1.本申請書副本1份;

      2.沈陽_____委員會(_________)沈_____字第 號_____裁決書;

      3.書證1份(授權委托書)。

    工傷勞動仲裁申請書12

      申請人:______________,女,漢族,1_______________年__________月__________日出生,現(xiàn)住_______________市_______________區(qū)_______________路_______________號。聯(lián)系電話:________________。

      被申請人:_________________有限公司,住所地:_________________市__________區(qū)_______________路_______________號。電話:______________。

      法定代表人:______________職務:______________

      請求事項:_________________(根據(jù)自身情況如實填寫)

      一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金5200元(月平均工資2600元*2)。

      二、裁決被訴人向申請人支付20__年6月至20__年6月加班費共54455.15元,其中:_________________

      1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經(jīng)濟補償金4667.58元;2休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟補償金6223.44元;。

      以上二項合計:______________元。(此為舉例)

      事實與理由:_________________(根據(jù)實際情況陳述)

    此致

    __市勞動爭議仲裁委員會

      申請人:______________(簽名)

      20__年__月__日

    工傷勞動仲裁申請書13

      申請人:

      被申請人:

      法定代表人:

      申請請求:

      1、請求依法裁決被申請人支付申請人_________年3月至_________年2月期間的加班工資10233.2元。

      2、依法裁決被申請人支付申請人_________年2月份工資960元。

      3、依法裁決被申請人自_________年3月起每月按960元支付申請人生活費直至被申請人安排申請人工作止。

      4、依法裁決被申請人補足申請人_________年3月至_________年2月期間最低工資差額部分1200元。

      5、依法裁決被申請人返還_________年1月至_________年2月期間的`依法應由被申請人繳納的社會_____費2600元。

      6、依法裁決被申請人為申請人補交_________年5月至_________年12月期間以及_________年3月至_________年7月期間的社會_____。

      事實與理由:

    此致

    _________市勞動爭議_____委員會

      申請人:_________________

      _________年_____月_____日

    工傷勞動仲裁申請書14

      申請人:_________________,性別:_______,民族:_______,出生年月:_______,住所:_________________(身份證地址),聯(lián)系方式:_________________手機號碼:_________________。

      被申請人:_________________,住所:_________________,法定代表人:___________________,職務:___________________,聯(lián)系方式:_________________手機號碼:_________________。

      申請事項:_________________

      1、請求裁決被申請人支付申請人違規(guī)辭退的賠償金¥元;

      2、請求裁決被申請人為申請人(如有其它請求,可以一并提出)。

      事實和理由:

      綜上所述,請仲裁委依法維護申請人的合法權益!

    此致

    __市__區(qū)(縣)勞動爭議仲裁委員會

      申請人:_________________

      __年__月__日

    工傷勞動仲裁申請書15

      申請人:________,性別______,民族:_______,________年____月____日出生,現(xiàn)住________市________區(qū)________路________號。

      聯(lián)系電話:________________。

      被申請人:____________有限公司,住所地:____市____區(qū)________路________號。

      電話:____________。

      法定代表人:________,職務:________

      風險提示: 勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁,如果過了勞動爭議仲裁時效申請,合法權利就無法得到保障。

      勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。

      仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。

      超過申請時效期間提出仲裁申請的,勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

      請求事項:

      一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金________元(月平均工資________元___個月)。

      二、裁決被訴人向申請人支付________年____月至________年____月加班費共________元,其中:

      1、延時工作時間加班費________元及_____%的經(jīng)濟補償金________元;

      2、休息日加班費________元及_____%的經(jīng)濟補償金________元。

      以上二項合計:________元。

      事實與理由:

      申請人于_________年____月進入被訴人單位工作,任_____________一職至今。

      _________年____月____日,雙方簽訂了(無)固定期限勞動合同,約定申請人為____________,約定申請人正常工作時間月工資為________元,每日工作8小時、每周工作5天。

      但事實上,被申請人要求我除每周正常工作5天外,星期六、日還要求我加班,平均每月星期六、日x天以上(公司均有打卡記錄,由公司保管,請仲裁庭要求被申請人提供我的________年____月至_______年____月間的考勤記錄)。

      另外,休息日也是隨時加班,我早上_____時_____分上班,直到_____時_____分下班,除去中午吃飯和休息時間_____個小時、平均每日延長工作_____個小時以上,同時,非星期一至五晚上隨時候命加班,具體時間以公司保管的打卡記錄為準。

      我為被申請人加班,但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休,也沒有按規(guī)定為我支付加班費。

      從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出,我的加班時數(shù)、加班工資均為零,按照雙方勞動合同約定的月工資________元(________年_____月_____日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為________元)為基數(shù)計算,________年_____月至_______年_____月間,被申請人拖欠我延時工作時間加班費________元(________元/21.75*1.5倍*____個小時*____周*_____個月*_____年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費________元(________元/21.75*2倍*_____個小時*_____天*_____個月*_____年)未付。

      為此,我多次找被申請人領導協(xié)商要求支付,被申請人均予以拒絕。

      被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《民法典》的規(guī)定,根據(jù)《中華人民共和國民法典》第38條第2項和46條第1項的'規(guī)定,我于________年_____月_____日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系,由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金,為維護申請人的合法權益,特向貴會申請仲裁,請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求,依法裁決。

      此致 ________市勞動爭議仲裁委員會 申請人:__________

      ________年_____月_____日

      風險提示: 遞交《勞動爭議仲裁申請書》的同時,向勞動仲裁委員會遞交下列材料:1、申請人為勞動者的,應提交身份證復印件;

      2、勞動關系相關證明,其它證明材料。

      3、申請人系用人單位的,交企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復印件加蓋公章、組織機構代碼證復印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。

      4、有委托代理人的,提交授權委托書。

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