【熱】工傷申請書20篇
在法律不斷完善的社會中，用到申請書的地方很多，正確運(yùn)用申請書可以達(dá)到事半功倍的效果。來參考自己需要的申請書吧！以下是小編為大家整理的【熱】工傷申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
工傷申請書 1
申請人：________________，身份證號碼：________，聯(lián)系電話：________。
被申請人：________________住所地：________
法定代表人:________負(fù)責(zé)人:________電話:________
被申請人：________________，住所地：________
法定代表人：________電話:________
申請仲裁事項(xiàng)：
1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。
2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補(bǔ)繳申請人________________年——_____________年社會保險金。
3、請求兩被申請人支付加班費(fèi)_______元。
事實(shí)及理由：
申請人于____________年2月被十堰勞務(wù)公司派遣到車身廠工作，_____________年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動合同法》的.規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，請貴仲裁委員會依法裁決。
此致
勞動仲裁委員會
申請人：______
_______年_____月_____日
工傷申請書 2
申請人：_________________地址：________________電話：_____________
法定代表人：_________________姓名：______________職務(wù)：_____________
委托代理人：_________________姓名：______________性別：______________年齡：_____________
民族：_____________職務(wù)：_____________工作單位：_____________
住所：________________電話：_____________
被申請人：_________________名稱：_________________地址：________________電話：_____________
法定代表人：_________________姓名：________________職務(wù)：_____________
案由：
_________________因?qū)_______________(單位)__________年_____月_____日_____號處理決定不服，申請復(fù)議。
申請復(fù)議的要求和理由：
1.___________________________________________
2.___________________________________________
此致
______行政機(jī)關(guān)
______
_____年_____月_____日
工傷申請書 3
申請人：_________________
職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________
身份證號碼：_________________
用人單λ：_________________
職業(yè)/工種/工作崗λ：_________________
事故時間：_________________
事故地點(diǎn)：_________________
診斷時間：_________________
受傷害部λ/職業(yè)病名稱：
受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：
___________年___________月___________日受理_____________的'工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范Χ，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。
如對本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：___________
_________年__________月__________日
工傷申請書 4
申請人：_____，住址：____________
身份證號碼：____________聯(lián)系電話：____________
被申請人：______________醫(yī)院：____________
申請事項(xiàng)：
一、請求對____市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進(jìn)行鑒定。
二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人之妻____因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于____年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血;2.高血壓病3級極高危組;3.腦梗死恢復(fù)期;4.顱內(nèi)動脈瘤。
診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于____年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。
申請人：
______年______月______日
工傷申請書 5
申請人：_________
申請事項(xiàng)：
1.依法撤銷 “___公交認(rèn)字[___]第___號”《道路交通事故認(rèn)定書》；
2.依法認(rèn)定_________承擔(dān)本次道路交通事故的主要責(zé)任。
事實(shí)和理由：
申請人不服___公安局交通警察大隊(duì)于___年___月___日作出的“___公交認(rèn)字[___]第___號”《道路交通事故認(rèn)定書》，申請重新對責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定。
事實(shí)和理由如下：
1、根據(jù)監(jiān)控錄像顯示，_________駕駛_________行經(jīng)_________紅綠燈路口時沒有減速反而加速，最終導(dǎo)致了與行人_________發(fā)生碰撞，行人_________搶救無效死亡的道路交通事故，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十七條：“機(jī)動車行經(jīng)人行橫道時，應(yīng)當(dāng)減速行駛；遇行人正在通過人行橫道，應(yīng)當(dāng)停車讓行。”之規(guī)定，是造成事故發(fā)生的原因之一。
2、_________駕駛的_________重型自卸貨車系嚴(yán)重改裝車輛，違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第十六條：“任何單位或者個人不得有下列行為:
（一）拼裝機(jī)動車或者擅自改變機(jī)動車已登記的結(jié)構(gòu)、構(gòu)造或者特征”之規(guī)定，劉金六對車輛的改裝導(dǎo)致了車輛的危險程度增加，是造成事故發(fā)生的原因之一。
綜上所述，申請人認(rèn)為，_________身為職業(yè)駕駛員，理應(yīng)遵章行駛，其違反交通規(guī)則的`嚴(yán)重性遠(yuǎn)大于行人_________橫過道路時違規(guī)的嚴(yán)重性，本案情節(jié)輕重明顯懸殊，認(rèn)定書認(rèn)定同等責(zé)任明顯不公。申請人認(rèn)為_________應(yīng)當(dāng)負(fù)該起事故的主要責(zé)任。為保護(hù)申請人的合法權(quán)益，維護(hù)正常安全的交通秩序，請求上級公安機(jī)關(guān)交通管理部門依據(jù)相關(guān)案件事實(shí)及法律規(guī)定，撤銷“___公交認(rèn)字[___]第___號”《道路交通事故認(rèn)定書》，依據(jù)事實(shí)及相關(guān)法律規(guī)定認(rèn)定_________承擔(dān)主要責(zé)任，認(rèn)定_________承擔(dān)次要責(zé)任。
此致
________市公安局交通警察支隊(duì)
申請人：
_________年___月___日
工傷申請書 6
申請人：
被申請人：
申請人不服汝州市公安交通警察大隊(duì)于_______年7月25日下發(fā)的汝公交認(rèn)字[______]第771號《交通事故認(rèn)定書》申請重新對責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定。
請求事項(xiàng)：
1、依法撤銷汝州市公安交通警察大隊(duì)于_______年7月25日下發(fā)的汝公交認(rèn)字[______]第771號《交通事故認(rèn)定書》；
2、依法認(rèn)定劉____軍承擔(dān)事故的主要責(zé)任，______賓承擔(dān)事故的次要責(zé)任。
事實(shí)和理由：
一、汝州市公安交通警察大隊(duì)作出的汝公交認(rèn)字[______]第771號《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定部分事實(shí)不清，最終導(dǎo)致責(zé)任認(rèn)定錯誤。
汝公交認(rèn)字[______]第771號《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定“______賓駕駛偽造號牌的機(jī)動車上道行駛，違反右側(cè)行駛通行原則，且未戴頭安全頭盔。”______賓所駕駛的豫DKE8號兩輪摩托車的號牌是真實(shí)的，并有汝州市公安局車輛管理所簽發(fā)的《中華人民共和國機(jī)動車行駛證副頁》可以證實(shí)，____安財產(chǎn)保險股份有限公司摩托車定額保險單（正本）進(jìn)一步證明汝州市公安局車輛管理所簽發(fā)的《中華人民共和國機(jī)動車行駛證副頁》的真實(shí)性。不知道汝州市公安交通警察大隊(duì)是如何作出______賓所駕駛的豫DKE8號兩輪摩托車的號牌是偽造的'。
二、認(rèn)定申請人和劉____軍承擔(dān)同等責(zé)任是不當(dāng)?shù)模瑧?yīng)改為劉____軍承擔(dān)主要責(zé)任，申請人承擔(dān)次要責(zé)任。
發(fā)生事故的主要原因是劉____車駕駛機(jī)動車輛上道路行駛通過非機(jī)動車道時，對車道內(nèi)車輛通行情況觀察不周，且未在確保安全、暢通的原則下通行，應(yīng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任。______賓雖然未依法取得駕駛證，但所駕駛的機(jī)動車輛號牌并不是偽造而是真實(shí)的。______賓未戴安全頭盔，與事故的發(fā)生沒直接因果關(guān)系，未戴頭盔不會導(dǎo)致事故的發(fā)生。根據(jù)《道路交通安全法實(shí)施條例》第九十一條“公安機(jī)關(guān)交通管理部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)交通事故當(dāng)事人的行為對發(fā)生交通事故所起的作用以及過錯的嚴(yán)重程度，確定當(dāng)事人的責(zé)任。”的規(guī)定，______賓未戴頭盔的行為對事故的發(fā)生沒有任何作用，不能成為申請人負(fù)同事等責(zé)任的理由。按照汝州市公安交通警察大隊(duì)的認(rèn)定，導(dǎo)致事故發(fā)生原來______賓四項(xiàng)違法行為承擔(dān)事故的同等責(zé)任，有兩項(xiàng)是不能成立的，現(xiàn)在僅剩下兩項(xiàng)，所以根據(jù)上述規(guī)定，申請人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)事故的次事責(zé)任，劉____軍應(yīng)當(dāng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任。
綜上所述，請求依法撤銷汝州市公安交通警察大隊(duì)于_______年7月25日下發(fā)的汝公交認(rèn)字[______]第771號《交通事故認(rèn)定書》；依法認(rèn)定劉____軍承擔(dān)事故的主要責(zé)任，申請人______賓承擔(dān)事故的次要責(zé)任。
申請人：
_______年___月______日
工傷申請書 7
申請人：姓名_____、民族_____、出生年月_____、籍貫_____，家庭住址_____，聯(lián)系電話_____。
請求事項(xiàng)：
請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與__________機(jī)動車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：_________
____________年_____月_____日
工傷申請書 8
申請人：___有限公司，住所：___。聯(lián)系人：___，聯(lián)系電話：區(qū)號—_______。
被申請人（受傷害職工）：___，女，____年__月__日出生，漢族，住址___，身份證號碼：___，是__有限公司__車間__崗位操作工，聯(lián)系電話___。
請求事項(xiàng)
請求依法認(rèn)定被申請人___在__月__日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請人___是___有限公司職工，于__月__日進(jìn)入公司，在__車間操作工崗位工作。在__月__日上晚班22時左右，因_____鋁塑機(jī)壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人___右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)___元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向__省人力資源和社會保障廳對被申請人___右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
_________年___月___日
工傷申請書 9
申請人：
被申請人：
法定代表人：
請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在___(時間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在 地點(diǎn)發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
_____縣(市)勞動和社會保障局
申請人：
_________年___月___日
工傷申請書 10
申請人：____
被申請人：___
法定代表人：___
委托代理人：___
請求事項(xiàng)：
依法認(rèn)定申請人__的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
___縣土地征用整理儲備中心于二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給___建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于五月十日聘用申請人__到其工地上做工。五月二十八日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。
申請人：
_________年___月___日
工傷申請書 11
申請人：___，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：______。
___，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：____________。
被申請人：被申請人法定代表人：
法定代表人職務(wù)：_______，地址：電話：
請求事項(xiàng)：
請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥___在______年9月26日的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由：
事實(shí)與理由____年7月15日，申請人哥哥___在被申請人正升公司承包的`工地務(wù)工，______年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成___死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥___死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。
此致
______自治縣縣勞動和社會保障局
申請人（簽字）：
______年______月______日
工傷申請書 12
交通事故時間：____年____月____日____時____分許
天氣：____________________
交通事故地點(diǎn)：____________
當(dāng)事人基本情況：
________，男，____歲，身份證號：____________，________市________區(qū)人，持________型駕駛證駕駛________號小轎車。車主：________，住址：____________。
________，男，____歲，身份證號：____________，________省________市人，騎____________號兩輪電動自行車。
基本事實(shí)：
________駕駛____________號小轎車沿中華路由南向北行駛至________莊村口;后逢________騎____________號兩輪電動自行車，沿中華路由南向北的非機(jī)動車道由北向南行駛至此處，________在由東北方向向西南方向橫穿道路的過程中，兩車發(fā)生碰撞，造成________當(dāng)場死亡的交通事故。
交通事故形成原因及當(dāng)事人責(zé)任或者意外原因：
________駕駛車輛上道路行駛時，未保持安全車速，是造成該事故的原因之一，具有同等過錯。故違反《中華人民共和國交通安全法》第四十二條“機(jī)動車上道路行駛，不得超過限速標(biāo)志標(biāo)明的最高時速。在沒有限速標(biāo)志的路段，應(yīng)當(dāng)保持安全車速。”之規(guī)定，________負(fù)該事故同等責(zé)任。
____騎兩輪電動自行車在東北方向向西南方向橫過道路的`過程中，未確保安全，未按照正確的行駛路線下車推行，是造成該事故的另一重要原因，具有同等過錯。故違反《中華人民共和國交通安全法實(shí)施條例》第七十條：“駕駛自行車、電動自行車、三輪車在路段上橫過機(jī)動車道，應(yīng)當(dāng)下車推行，有人行橫道或者行人過街設(shè)施的，應(yīng)當(dāng)從人行橫道或者行人過街設(shè)施通過;沒有人行橫道、沒有行人過街設(shè)施或者不便使用行人過街設(shè)施的，在確認(rèn)安全后直行通過。”之規(guī)定，_______負(fù)該事故同等責(zé)任。
交通警察(簽字)：____________
________年____月____日
工傷申請書 13
申請人：
被申請人：
申請事項(xiàng)：
1、依法撤銷被申請人作出的第號《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》；
2、依法認(rèn)定承擔(dān)本次道路交通事故的全部責(zé)任；
3、責(zé)令被申請人轉(zhuǎn)送___縣公安局對肇事人依法進(jìn)行行政拘留和罰款。
事實(shí)與理由：
申請人不服被申請人______年______月______日作出的第號《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》，申請重新對責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定，事實(shí)與理由如下：
一、應(yīng)負(fù)本次事故的全部責(zé)任
1、根據(jù)責(zé)任認(rèn)定書的認(rèn)定，肇事人屬于無駕駛證駕駛機(jī)動車輛，并且在經(jīng)過路口時未按規(guī)定減速行駛，這是造成本次事故的全部原因。
2、___未經(jīng)過培訓(xùn)從而未取得駕駛證，因而不具有駕駛機(jī)動車的資格，不具備駕駛機(jī)動車的技術(shù)，不熟悉道路交通規(guī)則，這樣一個人上路駕駛機(jī)動車輛，是一個典型的“公路殺手”！違反法律規(guī)定強(qiáng)行上路行駛，是發(fā)生本次事故的根源；如果遵守?zé)o證不得上路駕駛的規(guī)定，此次事故根本就不會發(fā)生！因此應(yīng)負(fù)該事故的全部責(zé)任。
3、如果熟知交通規(guī)則，嚴(yán)格按照《道路交通管理?xiàng)l例》第42條的規(guī)定在行經(jīng)路口時減速行駛，事故也可以完全避免的！違反此條規(guī)定，其起源還在于未取得駕駛資格，不熟悉交通規(guī)則所致！
4、在交通肇事后，不是積極提供費(fèi)用治療受害者，而是避而不見，致使事故中受傷的申請人之妻、之女以及鄰居因經(jīng)濟(jì)困難，繼續(xù)治療難以維持！這也是被申請人責(zé)任認(rèn)定應(yīng)當(dāng)參考的情節(jié)！
二、申請人在本次事故中無責(zé)任
被申請人僅以申請人違反《道路交通管理?xiàng)l例》第四十三條第一項(xiàng)為由，就認(rèn)定申請應(yīng)負(fù)事故的同等責(zé)任，不符合《道路交通事故處理辦法》第十七條“當(dāng)事人沒有違章行為或者雖有違章行為，但違章行為與交通事故無因果關(guān)系的，不負(fù)交通事故責(zé)任”的規(guī)定。按照申請人前述分析，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)本次事故的`全部責(zé)任！
如果肇事人___嚴(yán)格遵守法律規(guī)定，不強(qiáng)行無證上路行駛，即使申請人有前述違章行為，也不可能造成此次事故。因此，即使申請人違章，也不是造成事故的原因，與此次事故無因果關(guān)系，依法不應(yīng)負(fù)交通事故責(zé)任！
三、未正確認(rèn)定車輛所有人和駕駛員責(zé)任
根據(jù)《道路交通管理?xiàng)l例》第二十六條第（三）項(xiàng)的規(guī)定，機(jī)動車駕駛員不準(zhǔn)將車輛交給沒有駕駛證的人駕駛。豫A—號桑塔納轎車的所有人及駕駛員將車輛交給無駕駛證的駕駛，與造成本次交通事故具有重要的因果關(guān)系。可以說，如果車輛不交給___駕駛。
申請人：
______年______月______日
工傷申請書 14
申請人：______，男，________年____月____日出生，__族，家住______________________，身份證號碼：_________________________，聯(lián)系電話：______________________。
申請事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人于________年____月____日下班路途中受傷為工傷。
受傷經(jīng)過：
________年____月____日晚下班，乘坐出租車回家，行至________與________交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規(guī)則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴(yán)重，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院，診斷為____。
根據(jù)《工傷保險條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責(zé)任的交通事故傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。特此申請
此致
敬禮!
申請人：
________年____月____日
工傷申請書 15
申請人：______、男、________年____月____日出生，民族：漢，______________________
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人，在____年8月24日受傷為工傷，事實(shí)及理由。申請人是__________公司，____年4月被招入木工班組，擔(dān)任木工工作。
在____年8月24日上午6點(diǎn)左右在制模時，不慎從架子上摔下來，致使申請人受到嚴(yán)重傷害，申請人受傷后，馬上送到紹興市人民醫(yī)院。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請人：
______年______月______日
工傷申請書 16
申請人：________，男，______歲，住______縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：_______，______遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人：______市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：_______，公司經(jīng)理。
公司地址：______市三里堡90號。
申請請求：
1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)______元，伙食補(bǔ)助費(fèi)______元，交通費(fèi)______元，停工留薪期間工資______元，護(hù)理費(fèi)______元，后續(xù)治療費(fèi)______元，以上共計：______元。
2、賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實(shí)與理由：被申請人于________年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自________年10月8日開始為被申請人施工，________年3月19日晚9時許，被申請人強(qiáng)令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于_________8年7月向______市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
申請人：________
_________8年9月24日
工傷申請書 17
申請人：______________，男，__________年__________月_____日出生，漢族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________職務(wù)
聯(lián)系電話：________________
請求事項(xiàng)
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________年月日上班時間，按照領(lǐng)導(dǎo)的工作安排，從事工作。因?yàn)榘l(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害，大腳指母粉碎性骨折。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
_________縣(市)勞動局
申請人(簽字)：________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷申請書 18
申請人：
被申請人：
請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在______年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人______是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于______年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人______于______年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人______頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為：
1、頭皮裂傷。
2、右手Ⅱ度燒傷。
3、全身多處軟組織傷。
4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于______年______月______日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝！
此致
_________市人民法院
申請人：
_______年______月______日
工傷申請書 19
申請人：_________，___年___月___日出生，漢族現(xiàn)住__________________
被申請人：_________，女，___年___月___日出生，漢族，現(xiàn)住____________
申請事項(xiàng)：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實(shí)與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服______區(qū)人民法院的`一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭______市法醫(yī)鑒定中心法檢字第______號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致
______市中級人民法院
_________
_______年______月______日
工傷申請書 20
申請人：
被申請人：
請求事項(xiàng)：
依法認(rèn)定申請人______的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
______公司于______年______月______日聘請申請人______到該公司從事______工作。______于_________年______月______日在______工作過程中，因______導(dǎo)致_________，造成申請人______受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_________。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。
此致
_________市人民法院
申請人：
______年______月______日
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