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危重風濕性心臟瓣膜病的外科治療
（第七屇中南六省區胸心血管外科學術會議交流）
李凱 張潤生 王宏山 陳紅衛 楊恒
臨床資料：參照朱家麟等危重瓣膜病診斷標準，入選本組病人共49例其中男22例，女27例；年齡26-61歲，平均年齡41.9歲。二尖瓣狹窄(MS)并關閉不全13例，主動脈瓣狹窄（AS）并關閉不全（AI）5例，MS+MS+AI 31例，其中43例合并三尖瓣功能性關閉不全（TI），6例為器質性關閉不全，病程11~42年。心胸比0.72~0.92，均合并有房顫。心功能Ⅲ級13例，心功能Ⅳ級36例。
方法
1.術前給以強心利尿等改善心功能，輸血、白蛋白等改善營養，治療21-65天。有3例病人入院48小時內急性心功能不全急診手術。
2.全組49例病人均在全麻、低溫、體外循環下實行手術，心肌保護前12例采用４℃冷晶體停跳液；后37例采用1：4含鉀機血停跳液持續灌注，心肌表面冰屑降溫。二尖瓣替換采用２-０prolene線連續縫合法，保留后瓣及瓣下結構。主動脈瓣替換采用主動脈根部斜切口，縫合采用間斷式縫合法。三尖瓣關閉不全者行Devega環縮術或kay環縮術。
結果 本組49例病人術后早期死亡10例。其中6例死于術后低心排綜合癥，2例因室顫治療無效死亡；1例死于腎功能衰竭；1例死于顱內出血；總死亡率20.41%。
長期生存39例。隨訪時間6月-12年。隨訪率100%。1例術后3年死于顱內出血。1例術后1年2個月心內膜炎死亡；1例術后1年6個月腦栓塞遺留右側肢體活動障礙；1例術后3年機械瓣卡瓣死亡；1例術后2年腦出血遺留癲癇。隨訪5年已上生存率86.92%。同期進行三尖瓣環縮的病人，隨訪發現有10例有輕度的關閉不全，5例有中度以上的關閉不全，需強心利尿治療。
結論
1. 圍手術期處理
危重風濕性心瓣膜病體循環及肺循環系統長期高壓、淤血，發生肺、肝、腎等主要臟器的功能障礙；由于胃腸系統粘膜長期淤血，引起消化吸收功能低下，病人伴有心臟惡液質。因此術前應加強心功能支持，甚至靜脈滴注正性肌力藥物，術前改善病人的心功能狀況，輸入血漿、新鮮血液、白蛋白等，糾正病人的低蛋白血癥與貧血；進行肺功能鍛煉。一般待心衰糾正、營養狀態改善后，選擇適應的手術時機，以提高手術療效。術中心肌保護采用含鉀機血停跳液持續灌注，保證了心肌的氧供與能量代謝，避免心肌再灌注損傷。術后嚴重的低心排，除正性肌力藥物外，早期采用主動脈內球囊反搏、左心轉流可提高左心功能；腎功能不全的病人早期行腹膜透析或床旁血液透析；氣管插管不能經口進食病人及早通過鼻飼補充營養或靜脈營養，有利病人的恢復。
2. 膜病變的處理
風濕性心臟瓣膜病有相當一部分病人發生三尖瓣功能性關閉不全，影響術后心功能及長期生存率，因此，應該采取積極的手術處理方法，在替換二尖瓣、主動脈瓣的同時，即對三尖瓣輕度以上功能性關閉不全，也作瓣環環縮術。避免術后早期病變加重，發生右心衰竭。
3. 加強術后隨防與處理
危重風濕性心臟瓣膜病手術后心功能恢復不良是死亡的主要原因之一。根據觀察，由心衰竭的表現為體循環靜脈系淤血、頸靜脈怒張、肝脾腫大，嚴重者出現下肢浮腫。藥物只能短暫緩解，再手術并發癥及死亡率高。因此，術后病人必須定期隨訪，做多普勒超聲心動圖，及早發現三尖瓣關閉不全，及時治療。
4. 本組病人術后早期并發癥，按其發生頻率依次為低心排綜合癥、室性心律失常、腎功能衰竭等。術后應用正性肌力藥物和擴張血管藥物治療低心排綜合癥；糾正低血鉀等電解質紊亂，糾正室性心律失常；腎功能衰竭病人及早行腹膜透析或床旁血液透析。
5. 后期并發癥主要是腦出血、腦栓塞、機械瓣卡瓣、三尖瓣功能性關閉不全等。防止腦出血和腦栓塞的關鍵是指導病人服用抗凝藥，同時要做好隨訪工作，定期化驗凝血酶原時間和國際標準比值調整抗凝藥的應用。本組病例中有1例病人術后2年出現癲癇，仍與抗凝過量導致腦出血有關。
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