過案例解析《條例》

過案例解析《條例》

《醫療事故處理條例》（簡稱《條例》）自2002年9月1日實施以來，醫療糾紛的處理逐漸走上規范化的道路。但在醫療糾紛處理實務中我們仍然發現一些醫務人員及司法者對《條例》的理解不夠深刻，為此本文通過對幾起醫療糾紛典型案例的評析加深大家對《條例》的理解。……c
一、醫療事故的定義
《條例》第二條明確規定：本條例所稱醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。
這一定義實際上是將民事侵權行為的定義移植到醫療侵權行為中來，在這一定義中有幾個重要的點需要大家理解：1、醫療機構及其醫務人員的醫療行為要遵守什么（即不違反什么），本《條例》明確規定：所有相關法律、法規和工作規程都應遵守，否則就是違法行為；2、醫務人員要有“過失”才能構成醫療事故；3、要有后果才能構成事故，即“造成患者人身損害”。好下面我們通過幾則案例進一步分析這幾個法律點：
案例一  患者李某  男  6月齡  于1998年8月24日因“支氣管炎”住入某醫院小兒科治療。經抗感染治療，李某體溫恢復正常。因李某還有枕禿和夜驚癥狀，暫未出院，在醫院繼續進行補鈣治療。同年8月28日下午，李某因進食不當出現腹瀉、大便呈稀水樣、無膿血及粘液，醫生給予痢特靈1/3片  每日三次口服治療。8月31日查房時李某出現發燒、眼窩凹陷癥狀，醫生給予靜脈補液600ml和口服補液1000ml治療。因患兒嘔吐口服補液未進，向護士反映護士未處理。8月31日晚九時，李某病情突然惡化，面色發灰、煩燥不安，醫生給予靜脈補液、呼吸興奮劑和腎上腺素以及其他治療，但上述治療均未奏效患者死亡。該糾紛經過兩級鑒定，省級鑒定認為：“患兒出現腹腔瀉后，尿量記錄不詳，脫水量估計不足，補液量不夠；患兒出現嘔吐后，給予口服補液違反醫療常規；在搶救時，大夫對病情估計不足，患兒終因腹瀉致Ⅱ度脫水酸堿失衡，致使脫水和電解質紊亂而死亡，且在患兒家長向值班護士反映病情變化時，護士未能及時報值班醫生。本糾紛屬一級醫療事故。”
在這則案例中，醫務人員的行為無明顯違反法律之處，但其違反了以下工作規范和常規：1、患者喪失體液后醫生應對患者液體的已喪失量進行判斷；2、脫水的病人在補液過程中應記錄出入水量以判斷補液情況；3、應根據患者已喪失量和當日生理需要量為患者補足液體；4、患者嘔吐時應以靜脈補液為主；5、患者病情變化時應認真分析病情，必要時請上級醫師會診。本醫療糾分中，大夫未能按工作規范處理病人，故被認定為醫療事故。
案例二  患者武某，男，41歲，教師，于1996年7月19日下午因右耳疼痛到某人民醫院耳鼻喉科就診，診斷為：耳前瘺管伴感染，投給青霉素、滅滴靈治療。武某按照醫生的囑咐攜處方到門診注射室作青霉素皮試。14時55分醫院護士按操作規程給患者作完皮試后，讓其在門口椅子上等20分鐘看皮試結果。不一會兒，病人就出現異常現象，心跳、呼吸均停止，經醫生搶救于15時45分呼吸、心跳恢復。18日在嚴密監護下轉某醫學院附屬醫院搶救治療，次日下午死亡。患者死亡后其家屬向醫院索賠，經鑒定專家們認為本例屬醫療意外，醫務人員對病人的處理及搶救沒有過失，故不構成醫療事故。患方不服訴至法院，法院一審駁回了其訴訟請求，患方未再上訴。
從這則案例我們可以看出，是否構成醫療事故的要件之一就是醫務人員的診療行為是否有過失，本糾紛雖然出現了就診人員死亡這一不幸后果，但由于醫務人員在進行皮試前無從判斷哪些人屬高敏者，醫務人員予以皮試的行為沒有過錯，因此在糾紛未被認定為醫療事故，法院也駁回了患方的訴訟請求。
案例三  患者張某，男，75歲，2002年10月26日晚因摔傷半小時到北京某醫院就診，骨科大夫經檢查予以拍股骨正側位片檢查，片子出來后當晚的放射科大夫及骨科大夫均不能肯定患者有骨折，故囑其留觀待明日上級醫師會診后再予以確診，但患者家屬堅決要求回家。因此，大夫在門診病歷上非常明確寫明：1、家屬拒絕留觀；2、建議臥床；3、明日復診。一段時間以后患者家屬再次找到醫院時不是來看病而是來索賠，家屬聲稱：你們醫院的這張片子拿到積水潭醫院后專家認為當晚就有骨折，骨折線很明顯，你們誤診，所以今后的手術費5萬元醫院要出。為了對雙方負責院方讓家屬拿來10月26日的片子再看一下，該片子經本院專家會診后也認為當晚的骨折線可以看出來，在這種情況下醫院認為雖然患方未遵醫囑留觀并未復診，但畢竟有診斷延誤這一事實，同意給患方少量賠償，但被患方拒絕，為此該糾紛訴至法院。人民法經審理認為：醫務人員在對張某的診療活動中雖然存在誤診這一事實，但考慮到大夫對病情做了留觀及請本院專家會診這一謹慎的處理，且這一誤診行為沒有給患者造成不良后果（骨折未加重），故要求醫院承擔摔傷的后果是不公平的，本例不構成醫療事故，由于法院明確了態度，故患方主動撤訴。
通過本例糾紛我們可以看出，任何醫療事故的構成要以存在損害后果為前提：有損害才有賠償。本例中雖然存在一個不良后果（骨折），但當晚大夫的行為并未造成更為不良的后果，因此法院不支持患方醫療事故損害賠償的行為是恰當的。
二、加強醫患溝通及履行告知義務
本《條例》在預防醫療糾紛方面下了很大的功夫，專設第二章來預防處理醫患糾紛。《條例》第七條明確規定了醫療機構應當設置專門機構或人員來處理糾紛，加強醫患溝通。
關于患者的知情權及知情同意權方面，《條例》第十條明確規定：在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是應當避免對患者產生不利后果。
患者的知情權是基于醫患法律關系的基本特征所決定的，患者到醫院求醫雙方建立了一種平等主體的合同關系，既然是平等主體之間的法律關系則雙方當事人在合同履行中享有知情權，這是知情權的法律基礎。知情同意權則是基于對患者人格權的保護而產生的一個權利。我們知道患者到醫院求醫，醫生掌握專業知識，在一定意義上講，醫患法律關系中醫方占一定的主導地位。以往我們主張讓病人服從治療，大夫基于對病人的福祉考慮可以決定大部分治療的方案。但隨著社會的發展人們意識到雖然醫生掌握專業知識但醫生的工作和病人的生命和身體有著密不可分的關系，一些侵襲性醫療行為可能對患者產生重大的影響。因此要求我們尊重患者自己的選擇，在我們的工作中一定要對此加以注意。

案例四  陳某，女，28歲，1996年9月13日下午以下腹痛伴頭暈半天為主訴到某衛生院求醫，入院查體：一般狀況可，T.P.R.BP正常、心肺無異常，下腹壓痛明顯，B-超提示：左側附件炎性包塊或宮外孕不能排除、后穹窿積液。初步診斷：左側卵巢囊腫破裂，大夫決定在連續硬外麻下行左側附件切除中。術中證實了大夫的診斷無誤，但手術醫生在探查時發現患者右卵巢有一5×4cm大小的腫塊，為了防止該囊腫今后破裂，醫生在手術臺上未履行會診和簽字手續為病人施行右側卵巢和闌尾切除術……
對

手術后的后果不用談大家都明白，為此該院被認定為醫療事故并被法院判賠了高額的賠償。這起案例中我們可以明顯地看出，這位手術醫師的過錯是明顯的，這表現在：1、違反醫療原則切除了患者的右側卵巢；2、在違反醫療原則切除患者右側卵巢及“順帶”切除患者闌尾時未履行簽字手續。
在此我要告訴大家的是：術前告知簽字現在一般都能做得很好，但術中出現新的問題的，大夫是否有權決定一切呢？答案是否定的，因此我們說在手術過程中出現變化除非緊急情況一定要重新履行簽字手續！
三、醫療事故中的責任程度問題
《條例》第三十一條規定：專家鑒定組應當在事實清楚、證據確鑿的基礎上，綜合分析患者的病情和個體差異，作出鑒定討論，并制作醫療事故技術鑒定書。鑒定討論以專家鑒定組成員的過半數通過。鑒定過程應當如實記載。
醫療事故技術鑒定書應當包括下列主要內容：
……
（六）醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度；
《條例》第四十九條規定：醫療事故賠償，應當考慮下列因素，確定具體賠償數額：
（一）醫療事故等級；
（二）醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度；
（三）醫療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關系。
不屬于醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任。
從《條例》的這兩條規定中，我們可以看出責任程度是醫療事故中很重要的因素，其理論基礎是多個原因造成了一個不良后果，這多少原因各起多少作用的責任分擔。具體到醫療事故就是：患者有病到醫院求醫，若有醫療不當，則疾病與醫療不當會造成一個不良后果，此時不應讓醫務人員承擔全部后果，應將醫療不當在不良后果中的比例明確，在賠償時“打折”。
案例五  某8歲患兒，在睡夢中突覺睪丸痛疼，經家長觀察三小時無效后到某三級乙等醫院求醫，值班普外大夫對病人未仔細檢查僅記錄：右側睪丸觸痛，大夫亦未做輔助檢查，診斷為“睪丸炎”，處方給予抗生素治療。回家后患者服藥兩次癥狀未見緩解，再次到該院求醫，泌尿外科大夫診斷其為右側睪丸扭轉，立即收入院手術。手術中大夫發現其右例睪丸已壞死，隨予以切除。
該糾紛經醫學會鑒定認為存在醫療過失，但考慮到患兒睪丸扭轉與先天解剖異常有關，即使是當晚急診手術也不一定能挽救睪丸，故認定醫療過失不良后果中的責任程度為主要責任而不是完全責任，醫患雙方均同意該責任認定。
四、不構成醫療事故的幾種情形
醫學是一門高風險的行業，并不是每個病人到醫院后都可以緩解痛苦搶救生命，有些病人經醫務人員全力救治仍未能防止不良后果的發生。哪些情況下醫務人員可對不良后果免責呢？《醫療事故處理條例》第三十三條規定：有下列情形之一的，不屬于醫療事故：
（一）  在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急措施造成不良后果的；
（二）在醫療活動中由于患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外的；
（三）在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果的；
（四）無過錯輸血感染造成不良后果的；
（五）因患方原因延誤診導致不連后果的；
（六）因不可抗力的造成不良后果的。
案例六  劉某，女，26歲，1998年10月26日以“停經三個月陰道流血一天”為主訴到某醫院求醫，到院后經醫生診斷為“妊娠三個月，死胎”收入院。次日該院為病人行“人流鉗刮術”，破膜后羊水流出時患者出現羊水栓塞的癥狀。對此，大夫馬上采取搶救措施并通知各科醫生及醫院領導等參加治療，采取綜合性搶救措施。經治療十天后，病人因羊水栓塞引起嚴重并發癥造成尿毒癥嚴重感染和全身多器官功能損害，病人家屬在搶救過程中因經濟困難和其他原因不配合治療，特別是血液透析。病人最終因尿毒癥嚴重感染和全身多器官功能損害于1998年11月5日死亡。
患者死亡后家屬對醫療行為提出異議，在法院委托下進行了醫療事故鑒定，專家們認為患者的死因為鉗刮術并發羊水栓塞，而鉗刮術中羊水栓塞難以避免，且在醫療活動中醫務人員積極救治病人，病人家屬因經濟和其他原因多次拒絕醫務人員的治療，綜上專家們得出結論：本例不構成醫療事故。
這則案例之所以未被認定醫療事故是因為：在診療過程中病人出現了難以避免的并發癥，出現并發癥以后大夫的處理沒有不當，且在診療過程中病人多次拒絕大夫的治療要求，因此大夫對病人的死亡沒有過錯故不承擔醫療事故責任。
通過這起案例我們不難看出在醫患法律關系中醫生所提供的義務就是一個謹慎的醫療過程而不是一個完美的診療結果。在診療過程中只要醫生盡到了足夠的注意義務，不管醫療結果如何，均不應讓醫務人員承擔本不應由其承擔的后果，下面一則無過錯輸血的案例同樣表達了這一信息。
案例七  劉某，女，28歲，以“孕36周+2先兆子癇”為主訴于1998年5月28日急診入某婦幼保健院，入院后醫生行急診剖腹手術，因術中出血較多病情危重，術后大夫給病人輸血400ml，該400ml全血系中心血站提供有全套血液七項檢驗合格的結果。劉某母子平安出院后一個月感乏力、納差到市人民醫院求醫，經化驗被確診為“急性丙型肝炎”，住院治療三個月。
劉某出院后向該婦幼保健院索賠，為此劉某出具了剖宮產前在該婦幼保健院的全套產前保健手冊，其中包括肝功能正常的檢查以證明術前其肝臟正常。醫院認為院方對患者實行的手術有恰當的適應證，術后所輸的血液系由中心血站提供因此拒絕賠償。經過長時間的交涉雙方未能達成協議，為此患者將本糾紛訴至法院。
在訴訟中醫院及中心血站提供了全套血液檢驗合格的手續，證明了在本次輸血中沒有過錯，因此法院認為醫院沒有醫療不當駁回了患方的訴訟請求。
目前輸血引起感染的糾紛較多，若在《獻血法》實施后醫療機構不自行采供血、中心血站的血液檢驗項目又符合衛生部的有關要求，醫療機構完全可以對所用的血液引起的感染免除任何責任，因此嚴格執法《獻血法》對減少由獻血引起的糾紛非常必要。
五、醫療糾紛的解決途徑
《條例》第四十六條規定  醫患糾紛發生后，醫患雙方可以自行協商、申請衛生行政部門調解、訴至法院。我們認為對于醫療不良后果，醫患雙方均應理性客觀地對待，從患方的角度說：進醫院并不是進了保險箱，若無醫療不當就應當理智地對待意外事件；從醫方的角度講：若有醫療不當，盡量公正客觀。因此出現糾紛后若雙方能調解解決，不失為一種低成本解決問題的途徑。在這里我們要提醒大家的是：若調解解決糾紛，一定要履合法合格的手續。
案例八  張某，男，38歲，因腰背部不適到某醫院進行針灸治療，針灸中大夫不慎造成病人氣胸，為此醫院與患者積極進行治療，并在住院期間與病人達成口頭協議：醫院承擔一切住院費并另外給病人5000元錢一次性了結本糾紛。協議達成后院方積極履行，在病房給了病人5000元未讓病人簽字，病人出院后不承認收過5000元錢，再次向醫院索賠。
這則糾紛中醫院的被動大家都非常清楚，我們不再評價。
案例九  某5歲男性患兒因抽搐、四肢強直被其爺爺、嬸嬸于2002年5月8日晚七時送到某衛生院的門診部求醫，醫生給予輸液治療，經處理患者病情未

見好轉，此時醫生急囑患兒家長轉院，但患兒家長堅決拒絕，并讓大夫死馬當活馬醫，該患兒終因病情過重于當晚死亡。患兒死亡后其爺爺、嬸嬸要求大夫給些錢，于是當晚大夫本人給了患兒家長2000元錢。次日患兒親屬再次向該衛生院索要賠償，于是衛生院再次給患方5000元賠償，雙方簽具了協議書。七天后在外打工的患兒父親回鄉，認為賠得太少，訴至法院，法院認為無論是當晚大夫給得錢、還是后來衛生院與患兒爺爺達成的協議均不具有法律效力，因為患兒的爺爺不是患兒的法定監護人，故其父親可以不予認可，為此法院在原來已付賠償的基礎上再次判決衛生院給患兒父親3萬余元。

這則案例給我們的教訓是若醫患之間調解解決糾紛，雙方一定要有調解書，同時醫方一定要與有權調解的人進行調解，而不是錯誤地與無處分權的人進行談判、調解。
那么誰有權與醫院進行調解呢？根據《民法通則》的規定及《條例》的精神，下列人員才可與醫院簽合法有效的調解書：患者本人、患者的委托代理人（需要委托書）、患者的法定監護人；若患者死亡則由其父母、妻子、子女共同簽協議才合法有效。
若醫患雙方不能就糾紛達成協議，則一方當事人可提請衛生局處理并鑒定；患方也可以將醫療糾紛訴至法院，根據現行的最高人民法院的司法解釋，訴訟中醫療機構承擔無醫療過錯及不良后果與醫療行為無因果關系的舉證責任，因此請醫療機構注意鑒定的提起，不要僅舉病歷，病歷不能充分證明上述兩個問題。
案例十  某醫療機構因醫療糾紛被患方訴至法院，庭審中醫院向法庭提交了患方的住院病歷及相關的醫學資料，除此之外再無其他材料證明自己的主張。在法官的提示下醫院仍拒絕申請醫學會進行醫療事故鑒定，為此法院認為：法院非醫學專業機構對醫院提交的證據法官不能認定其醫療行為沒有過錯，故一審判決醫院敗訴。
根據上述幾個案例，我們可以看出，隨著社會的發展人們權利意識的上升，醫療糾紛案件日見增多，希望廣大醫務人員認真學習衛生管理法律法規，加強依法行醫，在工作中加強責任心、強化風險意識，在作好服務的同時，減少糾紛的發生，努力以自己的行動為廣大患者提供更優質的安全健康保障！

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