工傷申請書模板15篇（精品）
在人們物質精神需求不斷增長的今天，我們每個人都可能要用到申請書，我們在寫申請書的時候要注意態度要誠懇、樸實。寫申請書時理由總是不夠充分？下面是小編為大家收集的工傷申請書模板，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
工傷申請書模板1
單位名稱(蓋章)：xxx
認定申請人與工傷人員關系：□用人單位□本人□親屬□工會個人社會保卡號：
工傷人員姓名：xxx
事故發生(或職業病確診)時間：20xx年xx月xx日xx時xx分
事故發生經過(簡述)：特別提醒：
《工傷保險條例》第十七條規定：
1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日
內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。
2、用人單位未在上述規定的'30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。
3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準)，逾期不予受理。
此致
xx縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：xx
20xx年xx月xx日
工傷申請書模板2
市勞動局領導：
我叫__，女，19__年生，中共黨員，職工工傷認定申請書。7月武漢冶金建筑專科學校（現武漢科技大學）環境工程系給排水專業畢業，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。3月27日早再次休克被送往市醫院急救，范文《職工工傷認定申請書》。4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。
在本人住院休養的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的`病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，（七）法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形；gb/t 16180—《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》d）四級1）中度智能損傷，2）精神病性癥狀致使缺乏社交能力者；《工傷賠償管理辦法及標準》（一）、（二）、（三）、（五）、（六）（七），本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
此致
__縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：__
____年__月__日
工傷申請書模板3
工傷認定申請書
申請人:xxxx
被申請人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷.
事實及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二ooX年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.二ooX年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
xxx縣勞動和社會保障局
申請人:xx
工傷申請書模板4
申請人：___，女，19__年_月__日出生，漢，籍貫江蘇，住：____
工作單位：__市__小學
請求事項
請求依法認定申請人在__年_月__日受傷為工傷，并報銷相關費用。
事實及理由：
申請人是__小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在__年_月__日上午_點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在__鄉衛生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。
因申請人屬于事業單位職工，故列明相關法律規定如下：
根據《工傷保險條例》第62條的規定，“國家機關和依照或者參照國家公務員制度進行人事管理的事業單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務院勞動保障行政部門會同國務院人事行政部門、財政部門規定”。
根據江蘇省《機關事業單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應認定為工傷（亡）：
1、教師從事與本單位工作有著直接關系或為從事由本單位負責人臨時指派的`工作，教師本人不能預見或抵抗而造成的傷亡；
2、在緊急情況之下從事對單位、對社會有益的工作或為維護國家和集體利益堅持原則而導致的人身傷害事故；
3、教師在規定的上下班時間內、在必經路線上或教師在出差、調動工作赴任途中，發生主要責任不在自己的交通事故；
4、教師為參加單位組織的文體活動（比賽）而導致的意外傷亡事故；
5、教師因工作而負傷，在治療或搶救過程中發生醫療事故而致殘或死亡的；
6、因緊急任務加班至深夜，不能回家休息，臨時在工作地點睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應負主要責任的；
7、國家法律、法規規定的其他情形。
根據江蘇省《機關事業單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：
1、負傷教師應在工傷事故發生之日起十日內由本人向所在單位提出書面申請，說明致傷的原因及過程，同時還應向所在單位提供醫院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應有交警部門對事故的處理意見等材料；
2、所在單位應根據教師申請對其負傷原因及過程進行調查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發生后二十日內上報教育行政主管部門；
3、主管部門在接到下屬單位報告后，對事故的原因作進一步調查核實，對照現有政策，符合文件精神的應于事故發生后三十日內向同級人事部門提出書面申請；
4、各級人事部門對申報的教師工傷認定材料要根據有關文件精神進行認真的復核。正常情況下，應在接到申請報告的一個月內作出是否屬于工傷的書面答復。
申請人列明相關法律規定，希望校領導能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關規定，認定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關費用。
__市__小學
申請人（簽字）：
__年_月__日
工傷申請書模板5
申請人：____有限公司，住所：____。聯系人：____,聯系電話：區號-________。
被申請人(受傷害職工)：____，女，19__年__月__日出生，漢族，住址____，身份證號碼：____，是__有限公司__車間__崗位操作工，聯系電話____。
請求事項
請求依法認定被申請人____在20__年__月__日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人____是____有限公司職工，于20__年__月__日進入公司，在__車間操作工崗位工作。在20__年__月__日上晚班22時左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大黨總支書記、所長職務聯系電話：____________
請求事項：
請求依法認定申請人在20__年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人________是襄陽市動物衛生監督所職工，于20__年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。
申請人________于20__年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人________頭部左額部一長約。
5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫院治療。
診斷為：
1、頭皮裂傷。
2、右手Ⅱ度燒傷。
3、全身多處軟組織傷。
4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20__年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！
此致
申請人：________
____年__月__日
工傷申請書模板6
申請人：
__—_，男，漢族，19__年1月10日出生，住安徽省宣城市__區__—__，聯系電話：__—___—_
__—_，女，漢族，19__年10月25日，住安徽省宣城市__區__辦事處__號，聯系電話__—__
__訴申請人__—_提供勞務者受害責任糾紛一案業經貴院立案受理，由于被申請人在事發后已經到宣城市__醫院進行了相關治療。且經過宣城市__醫院治療后傷情已經穩定，所受傷害已經得到修復，人民醫院建議保守治療為宜。申請人認為被申請人在無轉院治療的`情況下，擅自到南京動手術治療致其傷情進一步惡化，并因手術致其韌帶損傷，申請人認為被申請人所受傷害不構成傷殘，而安徽__司法鑒定所做出的十級傷殘鑒定是基于手術后的傷殘情況所作出的，不客觀、不科學。為查明案件實際情況，特懇請貴院依法委托鑒定機構對被申請人的傷殘情況進行重新鑒定。
2月17日
工傷申請書模板7
申請人：___，性別，__年__月_日出生，民族，籍貫，住___市___街，是__公司職工。
被申請單位：__公司，_______法定代表人：___任__職務聯系電話：______
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在___時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是___公司職工，____年__月被招入公司，擔任__工作，在__年月日上班時間，因為公司發生__工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院住院治療，現已治療_個月，花費醫藥費__元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__市勞動保險部門
申請人（簽字）：__
工傷申請書模板8
申請人：尹____，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在____稅務所工作，現住五寨縣____室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛轎車帶領____去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉____死亡；____受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，____負事故的全部責任。申請人____受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的.傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于12月8日作出（）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹____醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
申請人：____
12月25日
工傷申請書模板9
申請人： 受傷害職工：
申請人與受傷害職工關系： 填表日期：年 月 日 職工姓名 性別
出生日期 年 月 日 身份證號碼 聯系電話 家庭地址 郵政編碼 工作單位 聯系電話 單位地址 郵政編碼
職業、工種或工作崗位 參加工作時間事故時間、地點及主要原因 診斷時間
受傷害部位
職業病名稱
接觸職業病
危害崗位
接觸職業病
危害時間
受傷害經過簡述(可附頁)申請事項： 申請人簽字：
年 月 日
用人單位意見：
經辦人簽字(公章)年 月 日
社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字： 年 月 日
負責人簽字：
(公章) 年 月 日備注：
工傷申請書模板10
申請人：__，女，____年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮__村__組人，住__市__區__街，身份證號碼：________，聯系電話：_________。
被申請人：廣州市番禺區______飲食店，廣州市番禺
區________
法定代表人：____，聯系電話：__________。
請求事項：
請求依法認定申請人在__年__月__日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區_____飲食店職工，于____年__月__日被招入該飲食店，擔任____。___年___月__日下午約__點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__受傷。申請人受傷后，立即在______醫院治療，診斷為____，后轉入______醫院治療，仍診斷為_______。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：____
_月_日
工傷申請書模板11
申請人：____，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區____公司職工，住北京市____區____街道____樓____單元____號，電話：__________________被申請人：北京市____________有限責任公司
北京市朝陽區______街道______號
法定代表人：李____
職務：董事長
電話：________________
郵編：1000____
申請事項和理由：
申請人王____訴被申請人__________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于________年____月____日已審理完結，下達了[__________]__法民初字第______號民事判決書，并于________年____月____日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內賠償給王____工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計______萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于________年____月____日以前歸還的____萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的`損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
北京市____區人民法院
申請人：王____
________年____月____日
工傷申請書模板12
申請人：___，性別，__年__月_日出生，民族，籍貫，住___市___街，是__公司職工。被申請單位：__公司，_______法定代表人：___任__職務聯系電話：______請求事項請求勞動部門依法認定申請人在___時間受傷為工傷。事實及理由：申請人是___公司職工，____年__月被招入公司，擔任__工作，在__年月日上班時間，因為公司發生__工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院住院治療，現已治療_個月，花費醫藥費__元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__市勞動保險部門
申請人（簽字）：__
工傷申請書模板13
______市人民法院：
你院受理的'原告________侵權一案，你院正在審理中，因被告____對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：1________2____________3__________。
在此，被告______請求法院委托__________________________法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
申請人：__X
____月____日
工傷申請書模板14
申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。
被告：**公司，地址：*******
法定代表人：***任**職務
聯系電話：******
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時間，因為公司發生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在**市**醫院住院治療，現已治療*個月，花費醫藥費**元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
**縣（市）勞動保險部門
申請人（簽字）：***
工傷申請書模板15
_____市人民法院：
你院受理的`原告________侵權一案，你院正在審理中，因被告____對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：1________2____________3__________。
在此，被告______請求法院委托__________________________法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
申請人：___
____月____日
【工傷申請書】相關文章：
工傷申請書07-09
工傷仲裁申請書04-23
工傷申請書模板04-26
工傷鑒定申請書06-10
【熱】工傷申請書02-18
工傷申請書【薦】02-18
工傷延期申請書06-01
工傷認定申請書09-09
工傷待遇申請書09-10
工傷仲裁申請書11-07