醫療糾紛調解申請書3篇
隨著時代在進步，申請書與我們不再陌生，正確運用申請書可以達到事半功倍的效果。那么大家知道正規的申請書怎么寫嗎？下面是小編收集整理的醫療糾紛調解申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫療糾紛調解申請書1
（一）患方當事人基本情況
患者姓名：____________性別：______年齡：____________
身份證號：__________________電話：__________________家庭住址：__________________
委托代理人姓名：____________電話：__________________與患者關系：____________
（二）申請調解的'糾紛事實：
（三）申請調解的爭議要點及理由：
（四）申請調解的賠償金額：
特申請__________________地區醫療糾紛委員會予以調解。
申請人：______
日期：______
醫療糾紛調解申請書2
（一）患方當事人基本情況
患者姓名：XX性別：X年齡：XX
身份證號：XXX電話：XXX家庭住址：XXX
委托代理人姓名：XX電話：XXX與患者關系：XX
（二）申請調解的糾紛事實：
（三）申請調解的'爭議要點及理由：
（四）申請調解的賠償金額：
特申請XXX地區醫療糾紛調解委員會予以調解。
申請人：
申請日期：20xx年xx月xx日
醫療糾紛調解申請書3
申請人：姓名：______，性別：______，民族：______，出生：______，日：______，聯系方式：______，單位或住址：______
被申請人：______單位名稱：______法定代表人職務：______，聯系方式：______，委托代理人職務聯系方式：______，單位地址______
糾紛簡要情況：______
當事人申請事項：
行政調解人員已將調解的相關規定告知我，現自愿申請醫療糾紛行政調解。
申請人：______
日期：______
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