醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書3篇

　　隨著時代在進(jìn)步，申請書與我們不再陌生，正確運用申請書可以達(dá)到事半功倍的效果。那么大家知道正規(guī)的申請書怎么寫嗎？下面是小編收集整理的醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書1

　　（一）患方當(dāng)事人基本情況

　　患者姓名：____________性別：______年齡：____________

　　身份證號：__________________電話：__________________家庭住址：__________________

　　委托代理人姓名：____________電話：__________________與患者關(guān)系：____________

　　（二）申請調(diào)解的'糾紛事實：

　�。ㄈ�）申請調(diào)解的爭議要點及理由：

　�。ㄋ模┥暾堈{(diào)解的賠償金額：

　　特申請__________________地區(qū)醫(yī)療糾紛委員會予以調(diào)解。

　　申請人：______

　　日期：______

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書2

　　（一）患方當(dāng)事人基本情況

　　患者姓名：XX性別：X年齡：XX

　　身份證號：XXX電話：XXX家庭住址：XXX

　　委托代理人姓名：XX電話：XXX與患者關(guān)系：XX

　�。ǘ�）申請調(diào)解的糾紛事實：

　　（三）申請調(diào)解的'爭議要點及理由：

　　（四）申請調(diào)解的賠償金額：

　　特申請XXX地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。

　　申請人：

　　申請日期：20xx年xx月xx日

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書3

　　申請人：姓名：______，性別：______，民族：______，出生：______，日：______，聯(lián)系方式：______，單位或住址：______

　　被申請人：______單位名稱：______法定代表人職務(wù)：______，聯(lián)系方式：______，委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式：______，單位地址______

　　糾紛簡要情況：______

　　當(dāng)事人申請事項：

　　行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。

　　申請人：______

　　日期：______

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