工傷申請書

工傷申請書模板 （通用11篇）

　　在現(xiàn)在的社會生活中申請書在現(xiàn)實生活中使用廣泛，寫申請書的時候要注意內(nèi)容的完整。寫申請書需要注意哪些問題呢？下面是小編為大家收集的工傷申請書模板 ，歡迎閱讀與收藏。

　　工傷申請書 1

　　申請人：xxxx

　　被申請人：xxx。

　　法定代表人：xxx

　　委托代理人：xxx

　　請求事項：依法認定申請人xx的受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　xxx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

此致

xx縣勞動和社會保障局

　　申請人：xx

　　日期：xxx

　　工傷申請書 2

　　申請人:

　　法定代表人：

　　地址：

　　請求事項：請求仲裁機構(gòu)對王xx的傷殘等級進行鑒定。

　　事實與理由：

　　王xx系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時間，王xx因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王xx進行治療。王xx于20xx年4月1日自行委托廣東XX司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王xx在工傷事故發(fā)生前在相同的`受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王xx的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

xx市XX區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人：XX

　　年 月 日

　　工傷申請書 3

　　申訴人：×××，身份證號：××××××××××××××××××，住址：××省（市）××市（區(qū)）××路（街）××號。

　　被訴人：×××××（用人單位全稱），法定代表人：×××，地址：××省（市）××市（區(qū)）××路（街）××號。

　　請求事項：

　　一、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費用（一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的'停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等）共計×××元（已給足的項目可以不寫）。

　　二、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。

　　………………（其他申訴要求）

　　N、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費用。

　　事實和理由：

　　申訴人與被訴人建立勞動關(guān)系××年，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無果（敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù)一、證據(jù)二等），被訴人的作法嚴重損害了申訴人的合法權(quán)益，為維護申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)（如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調(diào)解仲裁法等）特申請?zhí)岢鰟趧訝幾h仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。

此致

××省（市）××市（區(qū)）勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人：xx(簽名右手姆指印)

　　xx年_______月_________日

　　工傷申請書 4

　　申請人：xxx，男，xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

　　被告：xx公司，地址：xxxxxxx

　　法定代表人：xxx任xx職務(wù)

　　聯(lián)系電話：xxxxxx

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在xx年xx月xx日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣（市）勞動保險部門

　　申請人（簽字）：xxx

　　工傷申請書 5

　　申請人:xxxx

　　被申請人:xxx.

　　法定代表人:xxx

　　委托代理人:xxx

　　請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷.

　　事實及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二ooX年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.二ooX年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.

此致

xxx縣勞動和社會保障局

　　申請人:xx

　　工傷申請書 6

　　申請人：劉xx，性別，男，出生年月：xxx，民族漢，住址：

　　身份證號碼：，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。

　　聯(lián)系電話：xxx

　　被申請人：襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。

　　法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系電話：

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人劉xx是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉志兵于20xx年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！

申請人：劉xx

　　XXXX年XX月XX日

　　工傷申請書 7

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷申請書 8

　　申請人：xx，女，xx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組人，住xx市xx區(qū)xx街，身份證號碼：xx，聯(lián)系電話：xx。

　　被申請人：廣州市番禺區(qū)xx飲食店，廣州市番禺區(qū)xx

　　法定代表人：xx，聯(lián)系電話：xx。請求事項：

　　請求依法認定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。事實與理由：

　　申請人是廣州市番禺區(qū)xxX飲食店職工，于xx年xx月xx日被招入該飲食店，擔(dān)任xx。xxX年xxX月xx日下午約xx點鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人xx受傷。申請人受傷后，立即在xx醫(yī)院治療，診斷為xx，后轉(zhuǎn)入xx醫(yī)院治療，仍診斷為xx。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷申請書 9

　　申請人：xxxx

　　被申請人：xxxx

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人哥哥xxxx在 xxxx年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。

　　事實與理由：

　　事實與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥xxxx在被申請人 正升公司承包的`工地務(wù)工， xxxx年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車（新 G56200 東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機xxxx讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成xxxx死亡。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門 對申請人哥哥xxxx死亡一事進行調(diào)查核實， 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。

　　申請人：xxxx

　　日期：xxxx

　　工傷申請書 10

　　申請人：xx，性別x，x年xx月xx日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：x。xx，x，xx年x月xx日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：xx。

　　被申請人：xxxx

　　被申請人法定代表人：x

　　定代表人：xx

　　職務(wù)：xx

　　地址：xx

　　電話：xx

　　請求事項：

　　請求事項請求依法認定申請人哥哥xxxx在xx年9月26日的死亡為因工死亡。

　　事實與理由：

　　事實與理由xx年7月15日，申請人哥哥xxxx在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的'貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機xxxx讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成xxxx死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥xxxx死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

此致

xx社會保障局

申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷申請書 11

尊敬的.市勞動局：

　　本人：xx，男，漢族，出生于1958年10月3日；現(xiàn)住xx。

　　本人于20xx年x月x號左右為xx有限責(zé)任公司臨時工，從xx年x月x1日開始成為該公司正式員工，當(dāng)時的工種是爐前工，主要負責(zé)出料。

　　事故起因是在20xx年xx月xx日，在當(dāng)日早上7點左右本人未接班時發(fā)生爐子內(nèi)部蓬塌，但當(dāng)時沒有操作人員傷亡。本人7點半接完班，當(dāng)時爐長明確指出這是本人的工作讓我必須堅守崗位，并沒有采取任何防范事故措施。就在上午9點半左右本人與同事秦發(fā)年正在爐前操作時，第二次爐內(nèi)蓬塌事故發(fā)生，此時爐內(nèi)實物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無防備時分別將面部、四肢燙傷。當(dāng)日10點左右被送往xx市人民醫(yī)院進行救治。

　　xx有限責(zé)任公司法人：xx

　　公司辦公室電話：xx

　　家中座機：xx

當(dāng)事人：xx

　　20xx年xx月xx日

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