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    工傷申請書

    時間:2024-09-19 09:35:03 賽賽 申請書

    工傷申請書(精選11篇)

      隨著社會在進步,申請書與我們的生活息息相關(guān),申請書不同于其他書信,是一種專用書信。為了讓您不再為寫申請書頭疼,以下是小編幫大家整理的工傷申請書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

    工傷申請書(精選11篇)

      工傷申請書 1

      申請人:_________,女,_________年___月______日出生,漢,籍貫江蘇,

      住:____________

      工作單位:______市______小學(xué)

      請求事項

      請求依法認定申請人在______年___月______日受傷為工傷,并報銷相關(guān)費用。

      事實及理由:

      申請人是______小學(xué)教師,1983年8月進入學(xué)校就職,擔(dān)任教師工作至今。在______年___月______日上午___點上班路上,申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋,在下坡時,因路面潮濕,導(dǎo)致申請人摔倒,致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后,在______鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,現(xiàn)已治療近2個月,花費醫(yī)藥費1300多元。

      因申請人屬于事業(yè)單位職工,故列明相關(guān)法律規(guī)定如下:

      根據(jù)《工傷保險條例》第62條的規(guī)定,“國家機關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進行人事管理的事業(yè)單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,由所在單位支付費用。具體辦法由國務(wù)院勞動保障行政部門會同國務(wù)院人事行政部門、財政部門規(guī)定”。

      根據(jù)江蘇省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認定的暫行辦法》,教師負傷、致殘、死亡的原因,有下列情形之一者,應(yīng)認定為工傷(亡):

      1、教師從事與本單位工作有著直接關(guān)系或為從事由本單位負責(zé)人臨時指派的工作,教師本人不能預(yù)見或抵抗而造成的傷亡;

      2、在緊急情況之下從事對單位、對社會有益的工作或為維護國家和集體利益堅持原則而導(dǎo)致的人身傷害事故;

      3、教師在規(guī)定的上下班時間內(nèi)、在必經(jīng)路線上或教師在出差、調(diào)動工作赴任途中,發(fā)生主要責(zé)任不在自己的交通事故;

      4、教師為參加單位組織的文體活動(比賽)而導(dǎo)致的意外傷亡事故;5。教師因工作而負傷,在治療或搶救過程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的;

      6、因緊急任務(wù)加班至深夜,不能回家休息,臨時在工作地點睡眠,遭到意外事故而傷亡,又非本人應(yīng)負主要責(zé)任的;

      7、國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

      根據(jù)江蘇省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認定的暫行辦法》,教師工傷的認定工作,其具體程序包括:

      1、負傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面申請,說明致傷的'原因及過程,同時還應(yīng)向所在單位提供醫(yī)院的診斷書或診斷證明,因交通事故致傷的應(yīng)有交警部門對事故的處理意見等材料;

      2、所在單位應(yīng)根據(jù)教師申請對其負傷原因及過程進行調(diào)查,形成書面材料并提出初步的處理意見,于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上報教育行政主管部門;

      3、主管部門在接到下屬單位報告后,對事故的原因作進一步調(diào)查核實,對照現(xiàn)有政策,符合文件精神的應(yīng)于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級人事部門提出書面申請;

      4、各級人事部門對申報的教師工傷認定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進行認真的復(fù)核。正常情況下,應(yīng)在接到申請報告的一個月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。

      申請人列明相關(guān)法律規(guī)定,希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞,能夠按照國家法律相關(guān)規(guī)定,認定申請人受傷一事為工傷,并報銷相關(guān)費用。

      此致

    ______市______小學(xué)

      申請人(簽字):

      ______年___月______日

      工傷申請書 2

      申請人:_________,性別,男,出生年月:1970年9月16日,民族漢,籍貫_________市,住址:湖北省_________市長征路春風(fēng)巷47號,身份證號碼: ________ ,是_________市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話_______

      被申請人:_________市動物衛(wèi)生監(jiān)督所,地址:_________市_________區(qū)虎頭山路5號。

      法定代表人:_________,任黨總支書記、所長職務(wù) 聯(lián)系電話:

      請求事項:

      請求依法認定申請人在_______年11月3日受傷為工傷最新工傷申請書最新工傷申請書。

      事實與理由:

      申請人_________是_________市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,于_______年7月進入該單位,在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人_________于_______年11月3日上班時間,在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力,致使申請人_________頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷,縫合四針。右手小指、示指、中指,手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷,松節(jié)油附著,全身多處松節(jié)油附著,申請人受傷后,在_________市第一人民醫(yī)院治療。診斷為:

      1、頭皮裂傷。

      2、右手Ⅱ度燒傷。

      3、全身多處軟組織傷。

      4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天,花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強烈于_______年2月27日再次到_________市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫(yī)藥費291.8元,以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費:19544.8元

      工傷申請書 3

      申請人:___有限公司,住所:___。聯(lián)系人:___,聯(lián)系電話:區(qū)號—_______。

      被申請人(受傷害職工):___,女,_____年__月__日出生,漢族,住址___,身份證號碼:___,是__有限公司__車間__崗位操作工,聯(lián)系電話___。

      請求事項

      請求依法認定被申請人___在__月__日右手拇指壓傷為工傷。

      事實與理由

      被申請人___是___有限公司職工,于__月__日進入公司,在__車間操作工崗位工作。在__月__日上晚班22時左右,因______鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置,造成申請人___右手拇指壓傷工作事故,致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在__省人民醫(yī)院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費醫(yī)藥費___元。

      根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定,被申請人的受傷屬于工傷,現(xiàn)向__省人力資源和社會保障廳對被申請人___右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定此次受傷為工傷。

    此致

    敬禮!

    申請人:___

      ____年___月__日

      工傷申請書 4

      被申請人:

      法人代表:

      電話:

      電話:

      請求:受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資,不應(yīng)該按病假支付工資。

      我在此期間共住院16天花費8萬多元,沒法我孩子找到隊里。6,7,8三個月,隊里按公出計算工資,算是醫(yī)療費補助,其余按病假發(fā)放工資。

      直至現(xiàn)在鋼板還沒有取出。現(xiàn)在在由于我的醫(yī)療本是喬玉存,檔案是沈懷鳳,北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度,我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進一區(qū)隊,唐向忠說:“你身份證姓名與檔案姓名不一致

      沒有辦法報工傷,這是兗礦集團規(guī)定的,我已經(jīng)對你是最好的`照顧了,你想報工傷要先把隊里給你開的工資扣回來”現(xiàn)在我該怎么辦?

      無奈我只好求助于您,請求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險條例執(zhí)行為盼。

    此致

    敬禮

    申請人:___

      ____年___月__日

      工傷申請書 5

      申請人:____被申請人:____

      法定代表人:__________,職務(wù):____董事長。

      請求事項:

      申請先予執(zhí)行被申請人____公司向申請人支付拖欠的工資合共____元。

      事實和理由:

      申請人____與被申請人____公司勞動爭議糾紛一案,于__年__月__日佛山市順德區(qū)勞動爭議仲裁委員會申訴,佛山市順德區(qū)勞動爭議仲裁委員會于__年__月__日受理了申訴。____與____公司之間勞動法律關(guān)系明確,被申請人拖欠申請人工資將近一年,致使申請人及其家人的生活陷入了困難之中,并給申請人及其家人的精神造成了巨大的精神痛苦及傷害,不先予執(zhí)行將使申請人的生活受到嚴重影響;而且被申請人由逃跑拒絕支付工資的情形,不先予執(zhí)行將導(dǎo)致日后無法執(zhí)行,嚴重損害申請人的合法權(quán)益。為緩決申請人目前生活的`燃眉之急,特根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第44條規(guī)定及《中華人民共和國民事訴訟法》第九十七條的規(guī)定,特向佛山市順德區(qū)勞動爭議仲裁委員會申請對被申請人____公司強制先予執(zhí)行。

    此致

    _____勞動爭議仲裁委員會

      申請人:____

      ______年____月____日

      工傷申請書 6

      申請人:___,男,漢族,19___年1月15日生,住___,裝卸工,電話:___ 。

      被申請人:___(性質(zhì)個體)

      業(yè)主:___

      申請事項

      1、申請解除事實勞動關(guān)系。

      2、裁決被申請人支付工傷待遇共計___元。

      3、被申請人承擔(dān)仲裁費用。

      事實與理由

      申請人是被申請人處職工,________年7月7日上午工作時,被拖拉機撞傷,區(qū)人民醫(yī)院診斷為:左股骨中下段閉合骨折,左大腿下段皮裂傷、剝裂傷,于________年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費而出院。“豐勞裁字(________)144號”裁決書已經(jīng)確認申請人王___與被申請人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實勞動關(guān)系。________年1月21日,“唐勞社傷險認決字【________】A1015號”工傷認定決定書認定申請人王___屬于工傷。________年3月22日,“唐勞(工傷)鑒(初)字【________】0458號”勞動能力鑒定通知書,鑒定王___為玖級傷殘,停工留薪期12個月,現(xiàn)申請解除事實勞動關(guān)系。

      根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,被申請人理應(yīng)支付王___因工受傷的醫(yī)療費___元,鑒定費600元,住院伙食補助費168元,護理費___元,交通費96元,停工留薪工資12000元,一次性傷殘補助金8000元,一次性工傷醫(yī)療補助金19950元,傷殘就業(yè)補助金8550元及二次手術(shù)費6000元,共計___元。并且要求被申請人承擔(dān)仲裁費用,望裁如所請。

    申請人:___

      ____年___月__日

      工傷申請書 7

      申請人:__,性別,__年__月_日出生,民族,籍貫,住__市__街,是__公司職工。

      被申請單位:__公司,地址:__法定代表人:__任__職務(wù)聯(lián)系電話:__

      請求事項

      請求勞動部門依法認定申請人在__時間受傷為工傷。

      事實及理由:

      申請人是__公司職工,__年__月被招入公司,擔(dān)任__工作,在__年月日上班時間,因為公司發(fā)生__工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在__市__醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療_個月,花費醫(yī)藥費__元。

      根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

    此致

    敬禮!

    申請人:__

      __年__月__日

      工傷申請書 8

      申請人:

      被申請人:

      請求事項:

      請求依法認定申請人在_________(時間)受傷為工傷。

      事實與理由:

      申請人是_________公司職工,于____________年______月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在______崗位工作。在______年______月______日上班時間,在地點發(fā)生______工作事故,致使申請人______部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在______市______醫(yī)院治療,診斷為______,現(xiàn)已住院治療______個月,花費醫(yī)藥費______元。

      據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

      申請人:______

      _____年______月______日

      工傷申請書 9

      申請人:__,____年__月__日出生,__族,__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人,住__市__區(qū)__街,身份證號碼:________,聯(lián)系電話:__________。

      被申請人:__,____年__月__日出生,__族,__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人,住__市__區(qū)__街,身份證號碼:________,聯(lián)系電話:__________。

      法定代表人:____,聯(lián)系電話:__________。

      請求事項:

      請求依法認定申請人在__年__月__日受傷為工傷。

      事實與理由:

      申請人是廣州市番禺區(qū)______飲食店職工,于____年__月__日被招入該飲食店,擔(dān)任____。____年____月__日下午約__點鐘,申請人在該店內(nèi)摔倒,致使申請人__受傷。申請人受傷后,立即在______醫(yī)院治療,診斷為____,后轉(zhuǎn)入______醫(yī)院治療,仍診斷為________。

      根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人認為不是工傷,特向貴局申請對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定申請人此次受傷為工傷。

    此致

    敬禮!

    申請人:___

      ____年___月__日

      工傷申請書 10

      申請人:____

      被申請人:____.

      法定代表人:____

      委托代理人:____

      請求事項:

      依法認定申請人__的受傷為工傷。

      事實及理由:

      ____縣土地征用整理儲備中心于_____年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給____建筑有限公司,在整理過程中,__建筑有限公司于_____年五月十日聘用申請人__到其工地上做工。_____年五月二十八日申請人__在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來,造成申請人__受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:

      1、腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;

      2、外傷性脾破裂;

      3、失血性貧血。

      由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

    申請人:__

      ____年__月__日

      工傷申請書 11

      申請人:______

      性別__

      ____年____月__日出生

      民族__

      籍貫

      住______市______街

      身份證號碼:______

      是____公司職工

      聯(lián)系電話__________。

      被申請人:____公司

      法定代表人:______任____職務(wù)

      聯(lián)系電話:____________

      請求事項

      請求依法認定申請人在______(時間)受傷為工傷。

      事實與理由:

      申請人是______公司職工,于________年____月被進入該公司,在____崗位工作。在____年____月____日上班時間,發(fā)生____工作事故,致使申請人____部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在____市____醫(yī)院治療,診斷為____,現(xiàn)已住院治療____個月,花費醫(yī)藥費____元。

      根據(jù)《工傷保險條例》第__條的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

    此致

    ____縣(市)勞動和社會保障局

      申請人(簽字):____

      ________年____月____日

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