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我國病案管理專業的發展與展望

時間：2023-02-20 08:41:57 基礎醫學論文我要投稿

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我國病案管理專業的發展與展望

　　我國病案管理專業的發展與展望
　　
　　陽紅胡劍超樊宏張彥陳燕
　　
　　【摘要】 “病案”源于中國傳統的病案史學。古稱“診籍”、“脈案”、“病史”等；現代統稱“病案”;國外稱“醫學記錄”、“健康記錄”、“病例歷史”等，其義亦同，都表示醫療案卷或醫療記錄。隨著醫學技術和包括計算機在內的其他技術的發展，病案管理工作無論從理論基礎、管理方式、方法、服務目標都發生重大轉變。這其中最需要不斷發展和壯大的是“服務”.用計算機作病案管理的工具，提高病案信息服務能力和水平將成為病案管理的近期和遠期目標。
　　
　　【關鍵詞】病案；歷史發展；現狀；展望
　　
　　“病案”源于中國傳統的病案史學。古稱“診籍”、“脈案”、“病史”等；現代統稱“病案”;國外稱“醫學記錄”、“健康記錄”、“病例歷史”等，其義亦同，都表示醫療案卷或醫療記錄。1953年衛生部正式定名為“病案”,為中國病案學科的發展和病案管理工作奠定了標準基礎。我國病案的發展經歷了我國人類的發展衍變，盡管還存在一些問題，但發展之迅速引起國際矚目，近年來，我國不斷有代表參加國際重大的學術會議，并有國外專家來華訪問。1992年我國病案管理組織被接納為國際病案協會正式成員。這標志著我國病案工作開始跨出國門，走向世界。
　　
　　1我國病案管理專業的歷史發展
　　
　　1.1新石器時代《三世醫學》的出現我國和古希臘、古埃及、古印度被稱為世界四大文明古國。自從有了人類出現，原始部落時代人與人之間傳遞信息靠的是記號、圖騰、原始發音等手段，以后演變成象形文字，如甲骨文和語言。新石器時代伏羲制九針，著成了《黃帝針灸》，黃帝岐伯論經脈后著成《素女脈訣》，神農嘗百草后著成《神農本草經》，伏羲、黃帝、神農所創醫學稱為新石器時代的《三世醫學》。中國醫藥和病案不斷發展進步，中醫的醫案、脈案、偏方都已記錄在案[1].
　　
　　1.2奴隸社會醫學信息進展西周時代，已用身體的部位、器官命名疾病，如疾首、疾目、疾耳、疾鼻、疾身、疾胸、疾肘、疾足等，創造了齲、蠱、疾等病名，并能將中草藥煎湯服用。
　　
　　殷商時代，把醫分為四科，瘍醫（外科）、疾醫（內科）、營養、獸醫。春秋時代，醫學家扁鵲提出：（1）“信醫不信巫”,史稱“巫醫分業”第一人；后稱“迷信與科學分業”第一人；（2）提出望、聞、問、切“四診”法；（3）最早提出影響人類病因氣候學，“陰、陽、風、雨、晦、明”,現中醫所稱的六淫“風、寒、暑、濕、燥、火”;（4）采用中藥煎湯內服和外敷、灸灼、導引、按摩。
　　
　　1.3封建社會醫學與病案信息并存秦始皇焚書坑儒，但未燒掉歷法、兵書、醫學、農桑等書籍。漢朝著有診籍，為我國病案之始，后漢末著有《傷寒論》、《金匱要略》的著者張仲景等醫藥學家，都記錄了很多病案、醫案，有記載的長沙馬王堆出土中醫病案70例竹簡[2].中國病案有了進一步發展。1914年北京協和醫院建立完整病案，相繼1919、1920年北平道濟醫院（北平婦嬰醫院-北京第六醫院）、北京同仁醫院、湖南湘雅醫院等教會醫院先后建立病案管理系。
　　
　　1.4社會主義社會信息的發展明、清及民國時期，隨著帝國主義的武裝侵略和宗教、文化的滲透，西醫學也傳入中國。他們在中國建立了很多教會醫院，在新中國成立前，這類醫院有340所。新中國成立后在改建340所舊醫院的基礎上，又建立大批新醫院，現已有完整的醫療衛生體系網絡，為我國病案事業的開拓建立和發展奠定了良好的基礎。1980—1990年，我國開展了等級醫院評審工作，壯大了病案管理中、高級醫療人才隊伍，提高了病案工作的地位、檔次和管理水平。推動病案管理事業發展到以紙張為主，縮微和電子病案的新時代。1990—2009年，病案信息專業向現代化管理的發展。（1）病案信息專業管理制度不斷完善，如各種管理制度、借閱、查閱、安全防火制度、病案供應制度、整理制度、編碼制度、病案質量控制制度、病歷復印制度等等。（2）管理技術不斷改進，部分醫院采用縮微技術、條形碼技術、光盤掃描技術、姓名索引計算機錄入聯網技術、住院病案首頁計算機管理技術、實名制掛號管理技術、數字化病案管理系統應用。（3）管理設備不斷先進，三級醫院都配有計算機、激光或噴墨打印機、復印機、傳真機、電視機、縮微技術設備、掃描儀設備、數字化拍攝等設備。（4）管理專業學術組織建立， 2000年晉升為全國性病案管理專業學會，各省市成立病案管理學術組織，開展全國性、地方性的專業性學術活動和舉辦過全國性病案管理專業學習班，以衛生部郭子恒副部長提出的“寫好、管好、用好病案”為新起點，病案管理事業走上了科學化、規范化的快速發展軌道[3].1993年發布了疾病分類與代碼的國家標準，將國際疾病分類法（ICD-9）的分類標準完全等同于國家標準，并全面推廣使用。2002年順應國際衛生組織疾病分類標準改版決定，分類標準由ICD-9轉為ICD-10,與國際病案管理發展保持同步。
　　
　　2我國病案管理工作存在的問題
　　
　　2.1我國現代病案管理工作起步較晚部分基層醫院認為病案管理只是收集、整理、上架、借閱等簡單勞動、沒有技術可言。病案室成了醫院照顧老、弱、病、殘的“特區”,造成病案管理人才隊伍先天不足。整體可塑性差，使專業隊伍骨干力量的培養困難，缺乏后備力量。
　　
　　2.2病案管理專業技術人員來源不足部分編碼員只經過疾病分類操作的短訓或學習，不具備各專科臨床知識和對國際疾病分類知識應用能力差，疾病分類水平低，在實際工作中對國際疾病分類中疾病主要情況的選擇以及診斷結果的確定缺乏主觀判斷能力，不能根據病歷資料確定真正的主要診斷和手術操作等，造成編碼籠統、欠準確，甚至錯編、漏編，嚴重影響了疾病分類的科學性和準確性。
　　
　　2.3領導重視不夠部分醫院領導未能認識到病案管理的綜合性、科學性在現代醫院管理中的重要性，在整個醫院管理工作中，未能把它當成一門專門學科，占比重較輕，對它的存在與發展重視不夠。
　　
　　2.4庫房壓力增大在最新頒布的《醫療機構管理條例》中明確規定了住院病案保存30年以上，這使病案的庫房壓力更大。多數醫院對病案庫房的建立和配置沒有列入醫院常規用戶計劃，存在較大的被動性[4].利用舊房或地下室存放病案。病案室配置的面積不足，使病案居無定所，搬來搬去，加速了紙質病案的損壞。對庫房無法擺放的早期病案捆扎起來，堆放在一起，查找十分困難。由于保管不善，病案被氧化、變質、字跡模糊不清，甚至爛掉，使寶貴的資料付諸東流。
　　
　　2.5病案首頁填寫質量不高醫護人員在臨床工作中普遍存在著重視患者病情的治療而輕視病案書寫；重視經濟指標，輕病案質量的現象。病案首頁填寫不完全、不規范，診斷名稱不標準、不按國際疾病分類要求填寫，確診日期及切口愈合情況不準確，損傷和中毒外部原因填寫不規范等現象，造成統計指標不能如實反應醫療質量[5].
　　
　　2.6醫務人員法律意識不強國務院《醫療事故處理條例》的頒布實施，在促使醫院管理工作步入法制軌道的同時規范了病案管理工作。在醫療糾紛中的舉證倒置，使病案成為其中最有說服力的法律依據。但是有相當一些醫務人員，法律意識不強，對自身和醫院缺乏保護意識。在醫療活動中沒有遵守相關制度，不按規定完成相關醫療病歷的書寫，如病案記錄不恰當、不完整、不準確、有不合法的修改等，造成在醫療糾紛舉證不利，無法提供“無過錯的證據”.
　　
　　3病案管理
　　
　　專業前景展望隨著現代化科學技術的飛速發展，計算機網絡越來越廣泛地應用于社會各個領域[6].電子病案逐漸成為現代醫學界的一道靚麗風景線。也讓病案管理人員面臨著壓力和挑戰，但更多的是看到了病案管理事業的前景和希望。在這機遇和挑戰并存的時刻，每一個病案管理工作者，都應該明確發展方向，并為之付出自己的努力。
　　
　　3.1服務模式的改變從過去單純服務向學術型、經營服務型轉變，從傳統封閉型向開放式網絡化、科學規范化轉變；由單純為醫療、科研、教學服務擴展到衛生經濟、計劃、研究、調節、評價、決策、管理及預防等方面的信息服務。
　　
　　3.2在未來的發展中，我國的病案管理仍保持良好的發展勢頭衛生政策、信息需求及管理手段都有利于病案管理的發展。計算機技術的廣泛應用，無紙病歷，即電子病歷是今后醫院病案管理的主要發展方向，在醫療機構中，數字化的最終產品是電子病歷，它包括了全部病歷內容的采集與管理。新的病案儲存技術將取代現行的單一保存方法，以縮微存儲和磁盤、光盤儲存的存儲速度快、存儲密度大、壽命長、可靠性強、真跡還原和磁盤、光盤存儲成本低、體積小、檢索方便[7].
　　
　　3.3病案管理教育將會繼續擴展高校教育有望開展；繼續教育逐漸納入正軌；病案管理學術組織將會更加健全完善，根據我國衛生病案專業的發展情況，病案將會很快建立大學本科的教育，為我國的病案管理隊伍輸送大量的新鮮血液和有生力量，到那時病案管理隊伍將會專業化，一改老、弱、病、殘集聚現象。參與醫療質量的評估工作，包括終末病案質量、工作效率、管理水平以及風險管理的評估，彌補單純由醫師進行這方面時存在的病歷結構等方面了解的不足，使評價工作更具客觀性和綜合性。
　　
　　4結束語
　　
　　社會在發展，科技在進步，我國的病案管理工作經歷了漫長、曲折的發展歷程，取得了前所未有的好成績，給我國醫療事業做出了不可磨滅的貢獻。但在現行的醫療管理條件和經濟狀況下，還存在一些不盡如人意的地方，與發達國家相比還存在差距。醫院管理人員和病案管理工作者，必須以我國病案管理的現狀為起點，以實現病案的現代化管理，深入開發利用病案信息資源為發展趨勢方向，抓住機遇，不遺余力地推動我國病案的現代化進程。
　　
　　【參考文獻】
　　
　　1余永明。中國病案管理。北京：中國協和醫科大學出版社，2000:1-17.
　　
　　2劉愛民。醫院管理學病案分冊。北京：人民衛生出版社，2003:1-5.
　　
　　3劉愛民，馬家潤。我國病案管理的發展與展望。中國病案管理論文精選，1998:1-11.
　　
　　4盛國林，王德鎮。我國病案管理發展趨勢展望。中國醫院管理，2002,22（11）：32-33.
　　
　　5馬家潤。病案管理的新進展與我國病案管理工作的展望。中國醫院，1998,2（3）：4-8.
　　
　　6陽紅，任福祥。當前病案管理工作存在的問題與對策。西南軍醫，2004,6（4）：66.
　　
　　7吳星。淺談病案管理的現狀與發展。中國科技信息，2005,14:114.

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