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壽險理賠工作體會

時間：2024-07-08 08:03:34 工作體會我要投稿

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壽險理賠工作體會

　　1.壽險理賠是指被保險人在壽險保單約定的情況下，遭遇意外事故或身故，向保險公司提出索賠申請并提交相關(guān)文件和資料后，經(jīng)過保險公司的核查、調(diào)查和評估后，進行賠付或拒絕賠付的過程。在這個過程中，保險公司會對受益人或保險金金額進行評估，并根據(jù)保險條款的規(guī)定做出相應(yīng)的賠償決策。

　　2.壽險理賠的基本原則

　　（1）重合同守信用的原則。

　　（2）實事求是的原則。

　　（3）主動、迅速、準(zhǔn)確、合理的原則。

　　3.壽險理賠的時效問題

　　我國的《保險法》在第二十六條明確規(guī)定：

　　除人壽保險外的其他保險中，對于被保險人或受益人來說，在知道保險事故發(fā)生后的兩年內(nèi)，如果沒有行使請求賠償或獲得保險金的權(quán)利，那么這個權(quán)利將消失。

　　被保險人或受益人享有向保險人請求給付保險金的權(quán)利，但自其知悉保險事故發(fā)生之日起五年內(nèi)未行使該權(quán)利，則該權(quán)利將消失。

　　4.壽險理賠的特殊性

　　（1）壽險保險金給付的確定性。

　　（2）壽險理賠不適用損失補償原則。

　　（3）壽險理賠中不存在對施救費用進行補償?shù)膯栴}。

　　5.壽險理賠環(huán)節(jié)與流程處理

　　通常情況下，壽險保險公司在進行理賠時，通常需要經(jīng)歷以下七個步驟：案件接收、立案登記、初步審核、詳細(xì)調(diào)查、保險金額計算、復(fù)核審批、最終結(jié)案與檔案歸檔。

　　1.接案

　　（1）報案。投保人、被保險人、受益人自其知道保險事故發(fā)生后應(yīng)及時通知保險人。

　　（2）索賠申請。索賠是受益人在保險事故發(fā)生后向保險人請求按合同約定進行給付的行為。

　　2.立案

　　（1）索賠資料的提交

　　（2）索賠資料受理

　　（3）立案條件

　　（4）立案處理

　　3．初審

　　初審是理賠人員對索賠申請案件的性質(zhì)、合同的有效性、索賠材料等進行初步審核的過程。

　　（1）案卷移入登記

　　（2）審核保險合同的有效性

　　（3）審核出險事故的性質(zhì)。

　　（4）審核事故證明材料是否完整、有效。

　　（5）審核出險事故是否需要理賠調(diào)查

　　4．調(diào)查

　　調(diào)查是指對保險事故進行核實和查證的過程，它對理賠處理結(jié)果有著決定性的影響。

　　（1）調(diào)查的原則

　　（2）調(diào)查的依據(jù)

　　（3）調(diào)查的方法

　　5．理算

　　（1）給付理算

　　（2）拒付理算

　　（3）通融賠付

　　（4）豁免保費計算

　　6．復(fù)核審批

　　（1）復(fù)核

　　（2）審批

　　7．結(jié)案歸檔

　　（1）結(jié)案：

　　1）給付案件的處理

　　2）拒付案件的處理

　　3）豁免案件的處理

　　（2）歸檔

　　常見的壽險理賠流程示例：

　　一、健康醫(yī)療險理賠流程

　　1、被保險人因罹患疾病辦理理賠時所需手續(xù)：

　　(1)醫(yī)學(xué)診斷證明或出院小結(jié);

　　(2)醫(yī)療費原始收據(jù);

　　(3)費用清單及結(jié)算明細(xì);

　　(4)本人身份證或戶籍證明復(fù)印件。

　　二、意外傷害險理賠流程

　　1、在發(fā)生意外傷害或住院后，我們應(yīng)該及時聯(lián)系保險公司的客戶服務(wù)電話，了解需要準(zhǔn)備哪些文件和證明，以便讓保險公司能夠快速進行理賠。同時，我們也需要在事故發(fā)生后的3天內(nèi)向保險公司報案，以確保我們的權(quán)益得到保障。

　　2、被保險人在辦理意外傷害理賠時需要完成以下手續(xù)（住院醫(yī)療保險要求在保險公司認(rèn)可的二級及以上醫(yī)院進行住院治療）：。

　　(1)醫(yī)學(xué)診斷證明;

　　(2)有關(guān)部門出具的意外傷害事故證明;

　　(3)醫(yī)療費原始收據(jù)及處方;

　　(4)本人身份證或戶籍證明復(fù)印件。

　　3、保險公司將在收到所有必要的文件后，盡快作出結(jié)案通知。一旦被保險人或受益人收到通知，只需攜帶本人的身份證和戶籍證明前往保險公司即可領(lǐng)取賠款。

　　人壽保險理賠容易出現(xiàn)的問題及對策

　　問題：

　　1.保險客戶不遵守有關(guān)保險經(jīng)營的原則（尤其是誠信原則）從而導(dǎo)致了保險欺詐，常見的

　　壽險欺詐行為常見的類型包括：偽造事實、故意隱瞞真實情況、保單失效后再次投保、盜用他人身份進行投保、謀殺策劃以獲得保險金、醫(yī)患合謀欺騙等。

　　2.理賠查詢途徑狹窄

　　3.理賠中的徇私舞弊等職務(wù)犯罪

　　4.保險公司自身的經(jīng)營決策存在缺陷：“發(fā)展重速度，輕效益”

　　對策：

　　1.加強保險行業(yè)的內(nèi)部合作

　　2.加強與社會醫(yī)療保險部門的交流合作

　　3.加強對保險行業(yè)人員的政治思想教育、道德品質(zhì)培養(yǎng)和法律意識提升，確保他們依法辦事、廉潔自律，不越權(quán)、不濫用職權(quán)，不失職瀆職，不以保險謀取個人私利。這樣可以提高保險理賠工作的準(zhǔn)確性。

　　4.提升保險業(yè)績的制度改革是我們的重要任務(wù)，我們將積極探索一種新的業(yè)績考核制度，該制度能夠?qū)⒈ｋU收入與保險賠付緊密聯(lián)系起來。通過這種制度，我們將能夠最大限度地獲取保險利益，同時減少理賠案件數(shù)量和理賠金額。

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