補償協議書范本
隨著社會一步步向前發展，協議起到的作用越來越大，簽訂簽訂協議可以使事務的結果更加完美化。我敢肯定，大部分人都對擬定協議很是頭疼的，下面是小編幫大家整理的補償協議書范本，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
補償協議書范本1
甲方：馬頭橋游馬村 組
乙方：邵陽市金馬礦業發展有限公司
依照《中華人民共和國合同法》及其他有關法律、行政法規，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，經甲、乙雙方協商一致，就邵陽市金馬礦業發展有限公司（以下簡稱乙方）使用馬頭橋鎮游馬村 組（以下簡稱甲方）土地修建一條寬8米的通車道路等事宣達成如下協議：
一、占地范圍：游馬村 組。
二、占地補償及繳納方式：
修建道路是造福當地百姓的.一件好事，應得到廣大村民的支持，現公司對占地進行適當的補償，該補償分1次支付（補償金額丈量后見附表）。
三、相關權利義務：簽訂合同后，甲方保證:
1、全力配合乙方進行山林土地面積的丈量工作，保證乙方正常修路施工;
2、負責清理好地上附著物、樹木等；
3、施工過程涉及本組中村民阻礙等問題，甲方應無條件配合處理。
4、道路修建完成后乙方企業享有免費使用該道路，同時甲方不得以任何灰塵、噪音等理由加以阻礙通行或索要任何費用。
5、道路修建完后乙方會經常進行不定期的維護工作，甲方應當積極性配合不得阻撓。
6、從修建完工，順利通行日算起，乙方保證對此道路在20xx年春對此路段進行硬化，如乙方在規定期限內未對此路面進行硬化，乙方有權對此通道進行管制，直止乙方把此路面硬化完工，除此之外，甲方無任何理由阻路。
四、違約責任：如甲方違約，需返還乙方付的占地補償費，并承擔給乙方帶來的所有經濟損失；乙方違約，甲方不退還占地費，并對土地重新享有處分權。
五、本協議一式三份，甲乙雙方各壹份，當地政府一份。本協議自簽字日起生效。
六、合同履行期間，遇未盡事宣，雙方協商解決。當協商無法解決時，可通過法院訴訟。
甲方簽字（蓋章）
乙方（蓋章）見證人簽字
法定代表人
年月 日 年月 日
補償協議書范本2
甲方：_____________________
乙方：_____________________
鑒于：
1．______集團公司（以下簡稱“國貿實業”）在與______（集團）股份有限公司（以下簡稱“___________”）本次重組過程中承擔了巨大的現金及其他成本；
2．_______ 年_______月_______日___________實業集團股份有限公司（以下簡稱“___________”）、___________、國貿實業簽訂的《股權置換協議書》；
3．_______ 年_______月_______日___________、___________分別通過的《關于___________實業集團股份有限公司與四川___________（集團）股份有限公司股份置換的協議》；
為此，甲乙雙方達成如下股份置換及補償協議：
一、置換及補償標的
1．乙方系___________原在深圳證券交易所交易的流通股股份持有人，乙方在此同意以所持有的_______股_______流通股股份以1：1的比例置換甲方所持有的.____________股_______的股份；
2．甲、乙雙方以1：1的比例相互置換股份后，乙方即以其持有_______股份總數的_______%的股份以_______價格補償給甲方；
3．乙方在用其持有的___________的股份按_______%的比例以_______價格補償給甲方時，出現不足_______股的部分歸乙方所有；
4．乙方置換的股份在被由甲方、___________、___________共同委托的代辦機構（含申銀萬國證券股份有限公司、國泰君安證券有限公司和申銀萬國證券股份有限公司委托的代辦機構，下同）確認，同時乙方簽署了本協議書后，甲方、___________、___________共同委托的代辦機構可按本協議第一條上述三款的置換、補償比例和辦法經計算后，自行向股份持有人開具證明乙方持有___________股份的權屬證明及辦理乙方向甲方補償50%股份的手續；
5．甲、乙雙方相互置換股份本著平等自愿的原則；
6．股份置換后乙方持有_______股___________股份，甲方持有_____股________股份；
二、辦理股權置換及補償時，乙方應向代辦機構出具或提交的有關文件、資料或證明
1．乙方應按_______年_______月_______日甲方、___________、___________、申銀萬國證券股份有限公司（以下簡稱“申銀萬國”）四方在《中國證券報》、《上海證券報》上共同公告的要求、提交辦理重新開戶、股權置換、確認、補償及轉托管手續的有關資料的原件及復印件。
非上述情形的或資料不完整或其他方有異議的，交由___________按國家有關規定辦理。
三、相關事項
1．股權置換后，乙方同意將持有的___________股權在中國證券登記結算有限責任公司深圳分公司托管，并同意委托申銀萬國代辦股份轉讓；
2．簽署與履行本協議時所發生的費用，由甲、乙雙方根據有關法律、法規的規定各自承擔；
3．股份置換后，甲、乙雙方根據各自所持股份，按照《中華人民共和國公司法》和相關法律、法規的規定，享有相應的權利，承擔相應的責任、義務；
4．甲、乙雙方承諾，在本協議所涉及事項依法公布之前，不得向任何其他個人或單位泄露協議中股份轉讓及相應事項的內容。
四、附件
1．因甲方已授權委托申銀萬國、國泰君安證券有限公司和申銀萬國委托的代辦機構代為辦理股份置換、補償、確權與代辦股份轉讓事宜，為此申銀萬國、國泰君安證券有限公司及其所屬營業部或申銀萬國再授權委托機構可代甲方簽署本協議；
2．本協議簽訂后，甲、乙雙方不得違約，若有一方違約，由違約方承擔責任與損失；
3．因本協議所發生的糾紛或爭議，甲、乙雙方協商解決，協商解決不成，可向有管轄權的人民法院起訴；
4．本協議自甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效；、
5．本協議一式五份，甲、乙雙方各執壹份，報___________、___________、申銀萬國各壹份，均具有同等法律效力。
（協議簽字蓋章頁）
甲方（或授權機構）：___________ 乙方：_______________________
法定代表人（或授權人）：_______ 法定代表人（或授權人）_______
日期：_______年______月______日 日期：______年______月_____日
補償協議書范本3
甲方： 乙方：
身份證號碼： 身份證號碼：
經甲乙雙方平等友好協商，就甲方給予乙方經濟補償金一事達成如下協議：
一、年 月 日，甲乙雙方簽訂《勞務合同》，約定甲方雇傭乙方負責_______（乙方工作內容、工作時間等）。年 月 日星期日，乙方在住處被發現受傷暈倒，經救治乙方現已基本康復。但乙方卻對因何原因被誰所傷及其他相關情況全然不知，經報警，公安機關亦尚未查明。
二、鑒于乙方在甲方提供的住處，且可能系在從事勞務工作的過程中受傷等因素，經甲乙雙方協商，甲方視為乙方在從事雇傭活動中受到傷害，并參照國家關于雇主責任及工傷賠償的`相關法律法規給予乙方一次性經濟補償人民幣________元，大寫（________），其中 ________元已支付，剩余________元在本協議簽訂后___天內支付。本補償金包含但不限于：
1、乙方因就醫治療支出的各項費用及因誤工減少的收入：如醫療費（含已發生、后發現未發生、傷病復發等醫療費）、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、治療期間工資福利待遇等；
2、乙方因傷增加的必要支出、因勞動能力下降導致的收入減少、后續治療費等；
3、一次性受傷補助金、一次性受傷津貼、gongwen。fanwen 578一次性工傷醫療補助金、一次性就業補助金等；
4、受傷精神撫慰金等；
三、甲方因認為乙方系在從事雇傭活動中受傷而給予乙方經濟補償，如經公安機關查明或有其他證據表明乙方非因此受傷，則甲方有權要求乙方退還協議項下經濟補償金。
四、甲方確保按時足額向乙方支付本協議約定經濟補償金。
五、協議項下補償金為一次性綜合補償金，甲乙雙方已充分考慮乙方因受傷所需支出的各項費用及損失，乙方保證不得以在雇傭中受到傷害或工傷等為由向甲方主張權利，同時也不得向甲方的合伙人、合作方（土地轉包人、發包人）等甲方確認的關聯方主張權利。
六、本協議一式兩份，雙方各持一份，具有同等法律效力，經雙方簽字后生效。
甲方：
乙方：
_____年_____月_____日
補償協議書范本4
甲方：成都鼎元建設工程有限公司：
乙方：劉海平 身份證號：
二0xx年六月十八日下午四時三十分左右，乙方在甲方工地（自貢沃爾瑪一樓）安裝風管，劉海平穿上的安全帶沒有系掛安全扣，從安裝平臺上摔下來，造成左手左側橈骨遠端骨折。經自貢市第四人民醫院及時救治，現已完全康復。申請做傷殘鑒定。經四川燊海司法鑒定所二0xx年十二月二日“川燊海司鑒所（20xx）臨簽字第237號”評定為十級傷殘。
甲、乙雙方在平等、自愿、依法的`基礎上，就賠償問題達成如下協議：
一、甲、乙雙方對（20xx）臨簽字第237號所作傷殘評定沒任何異議，一致同意作為終止鑒定。
二、 乙方在自貢市第四人民醫院治療費用6894.10元；生活費用3000元；診療費1005.10元。以上費用合計人民幣10899.20元，甲方已全額支付上述所有費用。
三、事故是由劉海平違反安全操作規程造成的。參照有關規定，甲方賠償乙方一次性傷殘補助金10800.00元、一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金19800.00元、其他相關費用4400.00。以上費用共計人民幣35000.00元整（大寫：人民幣叁萬伍仟元整）。
四、甲方支付的上述費用，是雙方均已認可的。今后無論什么問題。都與甲方沒有關系，此后雙方不存在任何方面的民事糾紛關系。
五、付清余額叁萬伍仟元后，乙方不得以任何理由，任何方式向甲方索取任何費用。
六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，甲乙雙方均簽字后生效。
甲方（簽字） 乙方（簽字）
年 月日
補償協議書范本5
甲方：韓崗鎮司垓小學
乙方：
甲方因學校操場西擴，學校操場建設完成后將教育教學起著極其重要的作用。需將教學樓西面50米內范圍內墳墓全部遷移。為保證墳墓遷移順利進行，經甲乙雙方協商達成如下協議：
一、乙方必須為墳墓埋葬人近親屬或特定關系人。
二、乙方有坐落于新操場內的'，墳墓 一 座，墓葬形式為 單墳雙穴棺木 ，現自行遷移。
三、補償費用： 1600 元（人民幣），其中墓穴遷移補償 1000 元、自行遷移墓穴勞務補償600 元。
四、補償金額支付方式：墓穴遷移完成后，一次性支付。
五、墳墓遷移時間： 20xx年11月17日 。
六、乙方在約定墳墓遷移時間之后三日內未遷移墳墓的，甲方將按照無主墳處理，對墳體及骨骸做原地深埋；補償費用不予支付。
七、甲方只針對本協議中乙方一人進行補償，其它與埋葬人有關人員甲方不予補償。由本協議中乙方與相關人員協商解決。
八、本協議一式三份、甲方留存兩份、乙方留存一份，具有同等效力。本協議經甲方簽章、乙方簽名并按壓指印后生效。
甲方代表簽字：
乙方簽字：
經辦人簽字： 年 月 日
補償協議書范本6
甲方：____________________________
乙方：____________________________(工亡職工的父母，配偶和成年子女)
身份證號：________________________
乙方的'親屬________________于________年________月進入甲方單位工作，其間于________年________月發生工傷過世。現工傷處理達成如下協議：
1.補償金計算：喪葬補助金，按照上一年職工月平均工資________個月的標準計發;一次性工亡補助金，標準為工亡職工本人工資________個月的金額。供養直系親屬撫恤金。
2.補償金額：經雙方協商，甲方一次性補助乙方及乙方家屬人民幣________萬元。
3.支付時間：在本協議簽訂當天，由甲方一次性付給乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認。
4.其他責任：甲方支付上述款項后乙方無其他的義務，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，
5.協議文本：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份.另一份由甲方法律顧問備檔。
甲方(簽章)：________________
________年________月________日
乙方(簽章)：________________
________年________月________日
補償協議書范本7
甲方：
乙方：
甲方因工作需要臨時占用***土地，經***有關負責人見證，甲乙雙方友好協商，對乙方地上附著物的.補償達成如下協議：
1、占地位置：。
2、數量：經甲乙雙方共同清點，確認共占用土地**畝，(大寫：**)，地上附著**樹***株，(大寫：**)，無其他地
上附著物，雙方對此均無異議。
3、補償標準：依據***臨時占地補償標準，甲方按每年1000元/畝的標準付給乙方臨時占地費用，青苗補償費按每年600元/畝支付，**樹木按**元/株一次性補償。
4、依據以上清點數量及補償標準，**樹補償**元，青苗補償**元，臨時用地補償**元，補償費用合計**元(大寫：***)。
5、雙方權利及義務
甲方應不破壞乙方村間被交道路，保證被交道正常使用，乙方不應限制甲方使用該被交道路。本合同所訂補償標準為甲方臨時占用乙方土地及地上附著物的共同補償，合同生效后，乙方不得就本合同向甲方索取任何其他費用。合同履行完畢，甲方應進行復耕，達到可耕種條件。
6、本合同約定補償期限為一年，到期可以續簽合同，附著樹木為一次性補償，到期不再另行補償。
7、本協議一式三份，甲方執二份，乙方執一份，具有同等法律效力，未盡事宜雙方協商解決。
8、本協議自雙方簽字蓋章后生效。
甲方：_________ 乙方：_________
(公章) (公章)
補償協議書范本8
甲方： 身份證號：
乙方： 有限公司
鑒于甲乙雙方依法簽訂了書面勞動合同，建立了勞動關系，甲方在職期間乙方依法為甲方購買了社會保險。現因各種原因，甲乙雙方在平等自愿、協商一致的基礎上，就解除雙方勞動關系達成以下條款，供雙方共同遵守執行。
1、甲乙雙方一致確認雙方勞動關系自 年 月 日起解除。
2、乙方自愿于本協議簽訂之日起 日內一次性支付甲方各項補償 元，該款項包含但不限于乙方可能向支付甲方的`經濟補償金、工資、加班費、社會保險費用等一切費用。
3、甲方確認完全知悉其可能存在的可以向 有限公司主張的全部權利，自乙方支付上述費用后，雙方所有權利義務關系已處理完畢，不再有任何糾紛。
4、甲方承諾不得將本協議內容以任何形式披露給其他任何第三方，也不得以任何形式發表任何不利于上述三公司的言論，作出不利于上述三公司的行為。
5、甲方確認完全知悉理解并自愿履行本協議。
6、本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方(簽字)： 乙方(蓋章)：
簽訂日期： 年 月 日
補償協議書范本9
甲方：西湖鎮人民政府（以下簡稱甲方）
乙方： 村 組 戶（以下簡稱乙方）
為加快經濟發展速度，支持開發區建設，甲方根據開發區發展要求，需拆除乙方房屋，根據上級有關文件規定，現經雙方充分協商，就有關拆遷補償事宜達成如下協議：
一、乙方被拆除房屋結構及補償金額：
1、樓 房 ㎡；450元/㎡；合計 元。
2、平 方 ㎡；300元/㎡；合計 元。
3、后建樓房 ㎡；300元/㎡；合計 元。
4、后建平房 ㎡；200元/㎡；合計 元。
5、坯房 ㎡；150 元/㎡；合計 元。
6、彩鋼瓦 ㎡；100 元/㎡；合計 元。
二、乙方被拆除的附屬物補償金額：
1、圍墻 米；125 元/米；計 元。
2、豬舍 個；600 元/個；計 元。
3、沼氣 個；450 元/個；計 元。
4、水井 個；600 元/個；計 元。
5、電話、空調、有線電視、太陽能等移費用每戶 元。
6、附作物計 元。
三、乙方殘值面積
㎡，15元/㎡，計 元。
四、乙方材料差價補貼：
（主房+附房）補償金額× 13%= 元（不含后加面積）。
五、騰倉費2500元每戶。
六、其他補助 元。
七、乙方累計補償金額計人民幣 元，大寫：
八、甲、乙雙方責任：
1、甲方負責幫助乙方在金槐安置區安排宅基一份，以交鑰匙先后順序領取宅基號。
2、所有房屋交鑰匙后由甲方負責拆除，拆除過程中應注意安全，規范操作，出現意外事故由甲方負責。
九、付款方式：
乙方交房后甲方分批次分期付清協議中約定的補償款。
十、本協議一式三份，雙方各執一份，報園區備案一份，簽字蓋章后立即生效。
甲方： 乙方：
鑒證方：
年 月 日 時 分
交鑰匙順序號： 號（小組簽字）：
補償協議書范本10
甲方：_________
乙方：_________
甲、乙雙方根據《中華人民共和國土地管理法》和_________省(自治區、直轄市)_________市(縣)政府的有關規定，就_________省(自治區、直轄市)_________市(縣)_________鄉(鎮)_________村征地補償安置事宜達成如下協議：
一、征用土地面積及安置人數
甲方征用乙方集體所有、使用的土地，面積為_________平方米，四至(見繪圖)，常住戶口_________人(其中應安置人)，由甲方依據確認。
二、手續的辦理
乙方自簽訂本協議之日起_________日內辦理_________手續，并將原所有、使用的所列項目完整地交給甲方，甲方應派員驗收。驗收中如發現與所列項目不符時，對意外情況，乙方應向甲方如實說明情況;對因乙方過錯而造成的損失，乙方應負賠償責任。
三、征地費用及其標準
征地費用包括_________費用，以《土地管理法》第40條第2款規定為基本標準(標準的數額應具體化)。
四、補償、安置費的結算
土地補償費和安置補助費的結算，按照財政部、國土資源部《新增建設用地土地有償使用費收繳使用管理辦法》和_________省(自治區、直轄市)_________市(縣)政府的.有關規定，在_________年_________月_________日前到甲方所在地辦理。
五、違約責任
違反本協議規定的，由違約方向對方支付違約金_________元人民幣，并賠償因此而造成的損失。
六、生效
本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。本協議一式_________份，甲乙雙方各執_________份。
甲方(蓋章)：_________ 乙方(蓋章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 負責人(簽字)：__________
________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________
附件
附件1被征用土地有關證件_________件，其中土地所有權證，編號為_________;土地所有權證，編號為_________。
附件2地理位置圖(略)
補償協議書范本11
事故時間： 年 月 日 時
事故地點： 市 路
當事人情況：
張三(行人)：姓名、性別、年齡、住址、身份證、聯系方式
李四(駕駛員)：
事故經過：
何年何月何日在何地因何原因發生了何交通事故，造成了何后果(后果應盡量描述詳細)。雙方各自承擔多少責任。(詳情見 公交認字(200 )第 號)
經調解協商，雙方共同達成如下協議：
因此次交通事故給行人造成損失共計人民幣多少(具體數額看本網站賠償數額計算方法)，由李四于何時前一次性賠償張三。
當事人簽字：
年 月 日
補償協議書范本12
甲方：_________
法定代表人：_________
住址：_________
郵編：_________
聯系電話：_________
乙方：_________
法定代表人：_________
住所：_________
郵編：_________
聯系電話：_________
甲乙雙方決定正式終止《房屋出租協議》并由甲方對乙方的裝修適當給予經濟補償。為了明確雙方當事人的權利義務，甲乙雙方在平等自愿的基礎上，經協商一致，就裝修補償等相關事宜達成如下協議，共同遵照執行：
第一條 具體補償范圍
鑒于不可抗力因素導致《房屋出租協議》被迫終止，故雙方同意補償的范圍僅包括乙方的裝修損失。
第二條 具體補償金額
甲方同意對乙方投入的裝修進行全額補償。經雙方嚴格審核乙方提供的裝修單據后雙方確認：補償的.具體金額為人民幣_________元。
第三條 補償款的支付
雙方同意，上述_________元裝修補償款按下列方式支付：
3.1 本協議簽訂后3日內，甲方支付_________元給乙方；
3.2 乙方正式開始搬遷后2日內，甲方支付_________元給乙方；
3.3 乙方搬遷完畢正式將房屋交還甲方后3日內，甲方付清剩余的_________元補償款。
第四條 搬遷與房屋交接
乙方承諾，在本協議簽訂后收到甲方支付的_________元首期補償款后即開始搬遷工作，并承諾在15個工作日內搬遷完畢將房屋交還給甲方。
第五條 保證條款
5.1 甲乙雙方承諾取得了一切必要的授權和批準，簽署并履行本協議。
5.2 甲方承諾按本協議的規定按時支付補償款。如出現逾期支付的情形，則自愿按應付款項每日萬分之五的比例支付違約金。
5.3 乙方承諾將按本協議約定的時間完成搬遷工作并將房屋交還給甲方。如出現逾期交付的情形，則自愿按剩余應收款項每日萬分之五的比例支付違約金。
5.4 在房屋交還前，乙方之搬遷行動避免人為的使房屋出現損毀。否則，應承擔相應的賠償責任。
5.5 雙方保證本協議的簽署和將要采取的補償行為不違反任何中國現行法律、法規的規定，不損害其他任何第三方的合法權益，并不與任何依據法律或合同一方所應承擔的義務和責任相沖突。
5.6 雙方保證履行本協議其他條款下規定的義務。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________
代表（簽字）：_________ 代表（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
補償協議書范本13
拆遷人: (以下簡稱甲方)
被拆遷人：（系 鎮村 組村民，以下簡稱乙方）
因項目建設用地需要，甲方根據 《中華人民共和國土地管理法》、《四川省【中華人民共和國土地管理法】實施辦法》、《峨眉山市征收土地地上附著物和青苗補償暫行辦法》（峨眉山市人民政府令第6號）的有關規定，搬遷乙方位于 鎮（鄉）村組的建、構筑物等地面附著物，經現場調查核實，現甲、雙方就補償標準及金額達成如下協議：
一、補償內容:見《用地范圍內建筑物、構筑物等補償計算明細表》。
二、補償金額：元（大寫___拾___萬___仟___佰
___拾___元___角___分）（具體詳見《用 地范圍內建筑物、構筑物等補償計算明細表》）。
三、甲方只對乙方進行補償，不涉及安置。
四、本補償協議一式叁份，甲、乙雙方各執壹份，其余作為備份，每份均具有同等效力。
甲方： 乙方：
法定代表人： 代表人：
經辦人：
年月日
補償協議書范本14
甲方：
乙方：
根據社會經濟發展需要，依據土地利用總體規劃、城市總體規劃和村鎮建設規劃，《中華人民共和國土地管理法》等法律、法規規定，經甲乙雙方協商，現就屬于乙方所有的位于 集體所有土地征地補償有關問題達成如下意向：
一、甲方與乙方達成征收 土地意向，面積約 畝，準確數據以上報征地時的勘測定界數據為準。
二、征地未上報前，甲方不支付土地補償費，乙方繼續負責擬征收土地上的耕種，甲方需要上報土地征收時，以上報征地范圍的勘測定界面積支付征地補償費用，補償標準按照 標準計算，由縣統一征地機構直接撥付。青苗補償、地上附著物補償在公告時清點完畢，征地上報時按確認的青苗、地上附著物清單一次性補償，后種作物不再補償。
三、本次征地意向的'范圍、權屬已經雙方確認，涉及的被征地農戶由乙方負責告之。征地上報時乙方需配合甲方正式簽訂征地補償協議并實施征地相關程序。
四、在上報征地時由縣統一征地機構與乙方簽訂正式征地協議，并按照上報時征地補償標準據實編制征地方案，征地方案經有權批準的人民政府批準后，由統一征地機構根據實際批準征收面積一次性支付乙方征地費用。
五、征地方案批準后，并且征地費用已全部支付，乙方應無條件地交地，并做好被征地農民的工作，不得以任何理由拒絕交地。
六、本協議簽訂后，雙方應自覺遵守，違約方將按有關法律、法規和政策規定承擔違約責任。
七、本協議未盡事項，參照相關法律法規執行。
八、本協議于 年 月 日簽訂，一式四份，雙方各執兩份。
甲方：（簽章） 乙方：（簽章）
代表人： 代表人：
補償協議書范本15
事故時間：
年 月 日 時事故地點：
市 路當事人情況： 張三(行人)：姓名、性別、年齡、住址、身份證、聯系方式 李四(駕駛員)：
事故經過： 何年何月何日在何地因何原因發生了何交通事故，造成了何后果(后果應盡量描述詳細)。雙方各自承擔多少責任。(詳情見 公交認字(200 )第 號)
經調解協商，雙方共同達成如下協議： 因此次交通事故給行人造成損失共計人民幣多少，由李四于何時前一次性賠償張三。
當事人簽字： 年 月 日
以上即是一份民事調解書，交通事故調解協議書。認定雙方責任，通過民事調解，簽署協議書，按照協議賠償受害人的損失。
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