病歷管理制度
在學習、工作、生活中，制度的使用頻率逐漸增多，制度是在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規范。我們該怎么擬定制度呢？下面是小編整理的病歷管理制度，歡迎大家分享。
病歷管理制度1
一、日常管理
（一）負責集中管理全院病案。
（二）凡出院病案，應于病人出院24小時內（死亡病歷一周內）全部回收病案室。
（三）負責出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。
（四）計算機組與病案管理員進行病案交接手續，認真進行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺帳。
二、病案保管與供應
1、負責臨床、教學和科研以及個別調閱病案的供應和回收工作。
2、負責辦理院際病案摘錄和經過醫務科同意的外調接待工作。
3、配合統計人員做好有關統計資料的整理、分析。
4、把好病案書寫質量的初查關，促進病案書寫質量的不斷提高。
5、切實做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當保密工作。
6、住院病案一律由病案室長期統一保管，負責各種資料收集、整理、分類、統計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要堅持清潔，妥善保管。并準確及時的供應醫療、教學、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準手續的借閱、抄錄病歷等。
7、醫療統計工作的原始資料應以病案為主，僅有病案資料所反映的`情景才是最真實、最確切的，所以在醫院中統計工作與病案管理工作應密切配合。
8、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。
9、病案室工作人員應認真檢查病歷質量和資料是否系統、完整，從中提出存在問題，不斷提出改善辦法。
10、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。
11、提高科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時，須經醫務科批準，辦理借閱手續，方可借出，兩周內歸還。逾期不能歸還者，應到病案室續期，但不得超過一個月。
12、院外和本院非醫務人員，不得查閱病案，進修醫生查閱病案，須經科主任批準，但不得借出病案室。
13、本院醫生不允許查閱與本專業無關的病歷。特殊原因需要，須經醫政處或醫患辦簽字。
14、復印時，病案室工作人員根據復印證件帶患者或家屬到指定地點，按規定復印相關資料，其他任何機構和個人不得擅自查閱和復印病歷。
15、任何科室及個人在病案室內討論、查閱病案必須辦理手續。
16、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內各部門間的流動，應由有關工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。
病歷管理制度2
一、監控組織
（一）設立醫院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。
主要職責：
1、負責確立病歷質量管理目標；
2、對全院病歷質量進行全程監控；
3、對重大病歷質量問題進行研究處理；
4、病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；
（二）各科室成立醫療質量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫師任質控醫師，高年資護士任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室醫療質量控制小組名單報質控科備案。
主要職責：
1、確立本科室病歷質量管理目標
2、對本科室病歷質量進行全程監控
3、對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見
二、病歷書寫規范
（一）嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20xx版）的有關要求。
（二）電子病歷應符合衛計委《電子病歷應用管理規范（試行）》（國衛辦醫發[20xx]8號）文件的相關要求。
三、病歷質量控制標準
執行衛生部《病歷書寫基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20xx版）中的住院病歷質量評價標準。
四、病歷質量控制范圍：
包括：運行病歷、終末病歷。
五、病歷質量全程監控流程
（一）基礎教育質量控制
1、新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的培訓課程。
2、各科室由主管醫師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。
（二）環節質量控制：主要由科室醫療質量控制小組負責。病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的'管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、醫療質量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。
1、嚴格執行三級醫師負責制。
（1）住院醫師嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20xx版）要求書寫病歷。
（2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。
（3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質量；
認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。
2、患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。
3、科室醫療質量控制小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題并糾正。
4、科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室醫療質量控制小組的工作。
5、醫院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規定進行處罰。
（三）終末質量控制
1、醫院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5—10份病歷，交由醫院病案管理委員會專家對出院病歷終末質量進行考核工作。考核結果由醫務科進行統計匯總。
2、各科室醫療質量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。
3、病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋并提出改進意見。
（四）護理文書書寫管理辦法
1、嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20xx版）有關要求。
2、護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。
3、護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。
4、科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質控護士審核合格后方可送交病案室。
5、新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。
五、醫療、護理病歷獎懲辦法
（一）出現乙級病歷一份，扣科室當月績效考核2分；
（二）出現丙級病歷一份，扣科室當月績效考核5分；
（三）出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分；超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。
（四）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關責任科室獎金200元。
（五）醫院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理。
（六）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時根據有關規定追究當事人的責任。
（七）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。
（八）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。
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