工傷申請書【精】
現今社會公眾的追求意識不斷提升，很多事項都需要使用申請書，我們在寫申請書的時候要注意態度要誠懇、樸實。你還在為寫申請書而苦惱嗎？以下是小編精心整理的工傷申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
工傷申請書1
申請人：
被申請人：
請求事項：依法認定申請人xx的受傷為工傷。
事實及理由：xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年xx月xx日將xx村土地整理工程發包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于20xx年xx月xx日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年xx月xx日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷申請書2
申請人：________________
性別：________________
年齡：________________
身份證號碼：________________
聯系電話：________________
身份證地址：________________
現常住有效通訊地址：________________
被申請人全稱：_______________________________
法定代表人：_______________________________單位性質：________________私營
郵政編碼：________________聯系電話：________________
注冊地址：________________
現辦公地址：_______________
仲裁申請：________________
1、要求確認申請人與被申請人自______年____月____日起至20__年______月______日止存在勞動關系;
2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動合同最多____個月的雙倍工資差額_____________元;仲裁申請：________________
1、要求確認申請人與被申請人自______年____月____日起至20__年______月______日止存在勞動關系;
2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動合同最多____個月的雙倍工資差額_____________元;
3、裁決被申請人依法向申請人補足因曠工扣款造成的20__年10月工資不足額部分的._______________元;
4、裁決被申請人向申請人支付未提前三十日書面通知申請人離職的待通知金_______________元;
5、裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動關系的經濟賠償金_____________元;
6、裁決被申請人依法向申請人重新出具終止勞動關系證明;
(雙倍工資、20__年______月未足額工資、待通知金、經濟補償金，合計：_____________________________元)
工傷申請書3
申訴人：______________，女， ______________ 年 ______________ 月 ______________ 日出生，住 ______________ 號。
第一被訴人：_________________武漢_______________股份有限公司
住所：_______________________
法定代表人：______________
第二被訴人：_________________武漢_______________有限責任公司
住所：_________________武漢市經濟技術開發區_______________街
法定代表人：______________
請求事項：_________________
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金 ______________ 元;
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金 ______________ 元;
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金 ______________ 元;
5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療保險和生育保險;
6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。
事實與理由：
申訴人于_________________ 年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日 合同期滿后雙方分別于_________________ 年_________________ 月和_________________ 年_________________ 月又續簽了為期3年的`合同，合同于_________________ 年_________________ 月_________________ 日到期。_________________ 年_________________ 月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢_______________有限責任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關于工作時間的規定，經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫療保險;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費;合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。_________________ 年_________________ 月，在沒有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。
為維護申訴人合法權益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。
此致
_________________ 勞動爭議仲裁委員會
申訴人：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
工傷申請書4
尊敬的領導：
申請人：張萬柱性別：男出生年月：1966年12月20日工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業開發有限責任公司
工作崗位：巖工
聯系電話：
家庭地址：內蒙古額爾古納市
事故發生經過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折
3、創傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的`規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
此致
敬禮!
申請人：xx
xx年xx月xx日
工傷申請書5
申請人：_________________，_________男/女，_________族，生于_____________年_____月__________日，住_____________.
被申請人：_____________公司。
法定代表人：______________
委托代理人：_________________有無都可
請求事項：
_________________依法認定申請人_________________的受傷為工傷。
事實及理由：
______________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中，因_________________導致陳__________________，造成申請人陳__________受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：_____________.
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
________________勞動和社會保障局
申請人：______________
______________年__________月__________日
工傷申請書6
申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯系方式：______________。
被申請人：_________________有限公司，地址：_________________。
法定代表人：_________________，職務：_________________。
申請請求：
一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協議無效。
二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金________元,一次性傷殘就業補助金________元。
三、請求裁決被申請人為申請人補繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會保險;不能補繳的，賠償損失。
四、請求裁決被申請人向申請人支付經濟補償金________元。
五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費________元。
六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元。
事實與理由：
申請人________于_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經________勞動能力鑒定委員會評定為________級傷殘。根據《工傷保險條例》及《________工傷保險條例》的規定，申請人依法應當享有相關工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規定，為申請人繳納或足額繳納養老、工傷、醫療、生育、失業保險;每天工作________個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的.合法權益。申請人已于_____年_____月份與被申請人解除勞動合同�，F為維護申請人的合法權益，特提出仲裁申請，望裁如所請!
此致
敬禮
申請人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
工傷申請書7
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯系方式：______________。
被申請人：______________，地址：______________。
法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。
仲裁請求：
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;
2.請求裁決被申請人向申請人支付_______個月經濟補償金________元;
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳________年________月至________年________月社會保險費.
事實與理由：
_______年_______月，申請人經錄用進入________服裝有限公司(以下簡稱________公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。_______年_______月，________公司提出勞動合同由其關聯公司________用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中_______年_______月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣_______元草草解決此事。_______年_______月_______日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。_______年_______月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的.補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。
此致
_______________市勞動仲裁委員
申請人：______________
_______年_______月_______日
工傷申請書8
申請人：_________________，男，_________________年_________________月_________________出生，漢族，_________________公司職工，住_________________，電話：________________
被申請人：_________________有限責任公司
地址：_________________
法定代表人：_________________職務：_________________
電話：________________郵編：________________
申請事項和理由：
申請人_________________訴被申請人_________________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于_________________年_________________月_________________日已審理完結，下達了[_________________]_________________法民初字第_________________號民事判決書，并于_________________年_________________月_________________日發生了法律效力。該判決書規定，被告_________________有限公司在本判決書生效后_________________日內賠償給_________________工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計_________________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于_________________年_________________月_________________日以前歸還的_________________萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的.費用，以維護申請人的合法權益。
此致
________________人民法院
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
工傷申請書9
案由：工傷待遇爭議
申請人：吉xx，男，20xx年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省xx縣xx公司。用工性質：聘任制。
住址：xx省xx縣大槐樹鎮李堡村.
被申請人: xx省xx縣xx公司
地址：xx省xx縣
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月;2、一次性就業補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由:
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經xx縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的`傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
xx縣勞動仲裁委員會
申請人(簽名):吉xx
20xx年xx月xx日
工傷申請書10
申請人:xxxx
被申請人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷.
事實及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建筑有限公司
,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.
二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷
此致
敬禮
xxx
xx年x月x日
工傷申請書12
________市________區人民法院：
申請人________________________________有限公司訴____________________________________有限公司________________糾紛一案，申請人在訴訟階段申請財產保全，并向貴院繳納了財產保全保證金人民幣____________________元整(￥：_________________________________.________)。
現該案已勝訴并進入執行程序，退擔保金申請書申請人特向貴院申請退回所繳納的財產保全保證金至如下賬戶：_________________
單位名稱：_____________________________________________
有限公司稅務登記號：_____________________________________________________________
地址：___________________________
電話：_____________________________________________________________
開戶行：_____________________________________________________________________________________
賬號：______________
懇請批準!
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：___________
20__________年__________月__________日
工傷申請書13
申請方聯系人：______________;申請方聯系電話：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。事實與理由：_________________申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申
此致
_______________勞動仲裁委員會
申請人：________________
___________年_______月_____日
工傷申請書14
申請人：XXX，性別，XX年XX月X日出生，民族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。
被申請單位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務聯系電話：XXXXXX
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在XXX時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔任XX工作，在XX年月日上班時間，因為公司發生XX工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫院住院治療，現已治療X個月，花費醫藥費XX元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
XX縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：XX
XXXX年XX月XX 日
工傷申請書15
申請人：姓名、性別、民族、年齡、職業、住址、聯系方式（法人或者其他組織的.名稱、地址、法定代表人姓名、職務）
被申請人：名稱，地址，聯系方式，法定代表人姓名、職務
申請人不服被申請人____年____月____日做出的________（具體行政行為），現向你局（廳）申請行政復議。
復議請求（對具體行政行為的處理和行政賠償的要求）：
________________________________________
____________________________________________________________________________________________
主要事實和理由：
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
此致
（勞動保障復議機關名稱）
申請人：________（簽名或蓋章）
年 月 日
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