勞動能力鑒定申請書15篇
我們眼下的社會，我們都會用到申請書，請注意不同的對象有不同的申請書。那么一般申請書是怎么寫的呢？下面是小編為大家整理的勞動能力鑒定申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
勞動能力鑒定申請書1
申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯(lián)系電話：_________________。
被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話：_______________________________。
事實與理由：_________________
20xx年_____月_____日被申請人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結論，申請人認為該鑒定結論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿后，不到崗接受復崗教育，嚴重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑒定應由單位陪同辦理以便單位核實鑒定材料的真實性，而被申請人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結合被申請人受傷當時傷情，申請人認為其提交的'鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動能力鑒定委員會也未提前告知申請人有關鑒定的時間、地點及申請人在鑒定中相關權利，導致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑒定，并在鑒定時重新委托具備資格的醫(yī)療機構協(xié)助進行有關的診斷。
此致
天津市勞動能力鑒定委員會
申請人：______________
____年_____月_____日
勞動能力鑒定申請書2
申請人：xxx，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮(zhèn)第x小學的一名教師。
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的`身體情況進行勞動能力鑒定。
事實與理由： 20xx年3月28日星期三，上午學校師生進行大課間活動，其中申請人xxx老師負責組織六年二班學生站隊、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無法動彈，被其他老師看到后，立即報告校長，聯(lián)系120，當場送往大雁醫(yī)院，醫(yī)院確診為左側髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務局醫(yī)院住院治療20天，于20xx年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由于腿部活動受限，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
申請人：xxx
20xx年3月28日
勞動能力鑒定申請書3
申請人：______________,性別，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________號，系________________職工。
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
_____________年_____月_____日_____________時左右，申請人在從事單位_______________中，被_____________傷，經_______________市勞動局認定為工傷。申請人被送往_____________醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：________________等。在_____________醫(yī)院住院治療__________天，于_____________年__________月__________日出院。申請人由于身體__________遭受創(chuàng)傷，已經失去了勞動能力，_____________生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
_________________勞動能力鑒定委員會
申請人：______________
_________________年__________月__________日
勞動能力鑒定申請書4
工傷職工姓名:XXX;性別:X年齡:X歲籍貫:XX省XX市職業(yè)：XX;身份證件號碼：XXXXXXXXX;家庭住址：XXXXXXXX
申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)
申請方聯(lián)系人：XXX;申請方聯(lián)系電話：XXXXXXXX
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：X
用人單位名稱及地址：XXX工傷認定時間：XX年XX月XX日
收到初次鑒定結論時間及等級：XX年XX月XX日，傷殘X級
申請再次鑒定的事實與理由
(內容包括申請勞動能力鑒定的類別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的'時間)
申請方：XXX
XX年XX月XX日
勞動能力鑒定申請書5
濟南市勞動能力鑒定委員會：
申請人：高xx，男，1987年xx月xx日出生，漢族，現(xiàn)住章丘市繡惠鎮(zhèn)xx村，山東xxxx有限公司職工。電話：
請求事項
請求依法對申請人在20xx年xx月xx日的'受傷情況進行勞動能力鑒定。
事實及理由：
申請人是山東xx有限公司職工，20xx年9月14日被招入公司，從事電焊工作，在20xx年12月13日上班時間，被生產車間的剪板機齒輪攪傷手指。濟南市人力資源和社會保障局于20xx年5月25日作出xxxx號工傷認定決定書認定申請人在20xx年12月13日所受之傷為工傷。根據(jù)《工傷保險條例》的相關規(guī)定，特申請勞動部門對申請人在20xx年12月13日的受傷情況進行勞動能力鑒定。
申請人：高xx
20xx年xx月xx日
勞動能力鑒定申請書6
被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.
申請人：______________聯(lián)系電話：________________
委托代理人：______________，_________________律師事務所律師。
聯(lián)系電話：________________
用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認為鑒定結論明顯偏低。依據(jù)《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(GBT16180-20xx年)規(guī)定應評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。
此致
__________省勞動能力鑒定委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
勞動能力鑒定申請書7
申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號，系__________有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯(lián)系電話_____________
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的`殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
__________年_____月_____日下午_____時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經__________市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：_______________
________年_____月_____日
勞動能力鑒定申請書8
具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中市人民醫(yī)院診斷為：輕度腦震蕩；左側枕部頭皮血腫；左眼（1）（2）（3）球鈍銼傷；C3C6椎間盤移位。20xx年5月在重慶醫(yī)科大學附屬一院（4）診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為III級。20xx年7月6日經巴中市勞動和社會保障局認定為工傷（認定書及病情附后）工傷后至今，先后經巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：健忘癥及身體感覺異常，主要表現(xiàn)為對（1）數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；（2）頸椎活動受限；（3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；（4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！呈送巴中市勞動能力鑒定委會員
工傷職工：吳吉仁（電話：5788784）家屬：袁長秀
清江中心衛(wèi)生院法人：李家果（電話：13330617185）
二○○九年七月二十九日
勞動能力鑒定申請書9
尊敬的勞動能力鑒定委員會：
本人是xxx（用工單位）的員工，身份證號碼：xxxx。于20xx年xx月xx日因工負傷。經治療并醫(yī)療終結后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
勞動能力鑒定申請書10
申請人：xxx，男，xxxx年x月x日生，漢族，住xx市xx路358號，系xx建筑工程有限公司職工。
委托代理人：xx，xx律師事務所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx。
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：
20xx年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在xx施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往xx人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在xx人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉往xx附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。
為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的'勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
勞動能力鑒定申請書11
申請人：_________________重慶某某機械制造有限公司，住所地：_________________重慶市沙坪壩區(qū)……號；法定代表人：_________________周某，聯(lián)系電話：____________
被鑒定人：_________________王某，女，出生于198_____年_____月_____日，住址：_________________重慶市沙坪壩區(qū)龍……組；聯(lián)系電話：_________________……。
請求事項：_________________再次對被鑒定人王某左食指傷情進行鑒定。
事實與理由：_________________
本申請人于20xx年5月18日收到沙坪壩區(qū)勞動鑒定委員會寄送的沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結論通知書》，因對該鑒定結論不服特申請再次鑒定。理由如下：_________________
1、沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為：_________________"左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如"明顯與事實與符。
被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院（即重慶市西南醫(yī)院）治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：_________________
1、左食指末節(jié)毀損傷；
2、左食指中節(jié)軟組織部分缺失。
2、沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準（GB/T16180—20xx年）玖級17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。
《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準（GB/T16180—20xx年）玖級17款規(guī)定是：_________________一手食指2～3節(jié)缺失。顯而易見，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結論通知書載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。
3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于20xx年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區(qū)勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險認決字（20xx年）第375號《工傷認定決定書》（認定被鑒定人受傷系工傷）提起行政訴訟。該案已經沙坪壩區(qū)人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的.情況下，我們認為沙坪壩區(qū)勞動能力鑒定會也不宜對被鑒定人傷情進行勞動能力鑒定。
綜上所述，我們依法沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結論通知書》之"如對本鑒定結論不服，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向重慶市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規(guī)定，依法向貴委申請再次鑒定。
特此申請，盼依法鑒定！
此致
___________人民法院
具狀人：___________
____年_____月_____日
勞動能力鑒定申請書12
申請人：_________________
職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________
身份證號碼：_________________
用人單位：_________________
職業(yè)/工種/工作崗位：_________________
事故時間：_________________
事故地點：_________________
診斷時間：_________________
受傷害部λ/職業(yè)病名稱：
受傷害經過、醫(yī)療救治的'基本情況和診斷結論：
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后，根據(jù)提交的材料調查核實情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規(guī)定，屬于工傷認定范Χ，現(xiàn)予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
_____年_____月_____日
勞動能力鑒定申請書13
工傷職工姓名:___
性別:男;
年齡:___ 歲 ;
籍貫: ___省__市;
職業(yè):____;
身份證件號碼:_;
家庭住址:__省__市__縣____村委會下___村 __ 號
申請人名稱:
申請人名稱:__
申請人聯(lián)系電話:
申請人聯(lián)系電話:
用人單位名稱及地址:
用人單位名稱及地址:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險:否
工傷認定時間:
工傷認定時間:___ 年 _ 月 _ 日
收到初次鑒定結論時間及等級:
收到初次鑒定結論時間及等級:__ 年 _ 月 _ 日，傷殘玖 級
申請再次鑒定的事實與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時左右，申請人在開縣水電建筑開發(fā) 有限公司工作過程中， 因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱 板上受傷。 事故發(fā)生后， 申請人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。 __ 年 _ 月 __ 日，__市勞動和社會保障局認定申請人為因工 受傷，并出具麗工認__ 號工傷認定通知書。 __ 年 _ 月 _ 日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞 鑒辦__號勞動能力鑒定審批通知，認定申請人傷情如 下:
1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;
2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;
3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書認定 申請人為玖級傷殘。
申請人認為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的`麗勞鑒辦 86 號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現(xiàn)為:
1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結論只鑒 定申請人肋骨兩處受傷。
2、對申請人的認知功能損害、四肢麻 木無力、神經受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。
基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。
此致 __省勞動能力鑒定委員會
申請人:
__年__月__日
勞動能力鑒定申請書14
申請人：張建開，男，1963年4月28號出生，漢族，系嘉興前程人力資源有限公司員工。
因20xx年11月19日在下班途中不幸發(fā)生交通事故，經上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經受損。20xx年12月23日復旦大學眼耳鼻喉科醫(yī)院門診診斷為：右眼被車禍傷1個月，查體：（右眼瞳孔）對光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。 20xx年3月26日經司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當于三級傷殘。后于20xx年8月24日經浙江省嘉興海寧市人力資源和社會保障局認定為工傷。
由于我左眼在事故前已失明，現(xiàn)右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請，請求給予我勞動能力鑒定。
申請人：張建開
xx年xx月xx日
勞動能力鑒定申請書15
申請人：xxx，男，xx年x月x日生，漢族，住xx市xx路xx號，系xx建筑工程有限公司職工。
委托代理人：xx，xx律師事務所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：
20xx年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在xx施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的`裝載機砸傷，經xx市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往xx人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在xx人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉往xx附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
xx勞動能力鑒定委員會
申請人：
20xx年x月x日
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