索賠申請書范文錦集8篇
在眼下市場經濟活躍的社會，我們每個人都可能要用到申請書，申請書可以使我們的愿望得到合理表達。那么一般申請書是怎么寫的呢？以下是小編幫大家整理的索賠申請書8篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。
索賠申請書 篇1
保險理賠申請書格式
一般來說，公司等的醫療保險理賠申請，應該有專門的'表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復說沒有需要自己寫，可參考如下格式。
理賠申請書的大致格式參考如下：
1、申請標題;
2、正文：當事人概況。病原情況;
3、住院地點、時間、開支狀況等;
4、提出要求;
5、落款（供參考）。
保險理賠申請書范文
1）如果出險人未滿十八歲（未成年人），那么申請人必須填其監護人;（提供其監護人四大銀行存折復印件）;
2）如果出險人年滿十八歲（即成年人），那么申請人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復印件）;
第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
第三項填保險單資料
第四項用文字說明出險經過及結果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉彎時碰到路基摔倒，導至右手骨折，到某醫院治療。現已痊愈。）
第五項申請人簽名
XX保險公司 ：
我叫XXX，年齡X歲，所在學校XXXX 。20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。
此致
敬禮
申請人 XXX
XX年XX月XX日
索賠申請書 篇2
中國人壽保險公司：
我叫xxx，男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx縣xx鎮xx村五組村民，是xx中學九年級學生xxx（男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月參加貴公司學生團體平安保險）的父親，被保險人xxx在xxx醫院被確診患xxxxxx病，經多方醫治無效，于xxxx年x月xx日死亡。
今委托被保險人xxx的母親xxx，女，系xx縣xxx鎮xxx村五組村民，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx， 辦理被保險人xxx的`保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
敬禮！
申請人：
日期：20xx年XX月XX日
索賠申請書 篇3
申請人：朱曉偉，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市越秀區廣善街1號403房。
申請事項：請求中國人民保險公司廣州市白云支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。 事實與理由：
20xx年1月29日18時10分，申請人朱曉偉駕駛粵A4K473號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時，碰刮同向行駛由右側主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵AA9636號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠市公安局交通警支察隊作出責任認定：一、申請人朱曉偉駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。二、梁炬清駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。三、乘車人梁汝宏，梁金華不負事故責任。事后，申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人為此支出的事故修理費等相關費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫療費。事故發生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢
報價單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責任險進行理賠。
貴司的工作人員并強調：一起交通事故針對一張保單的'多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一并處理。
傷者梁汝宏，梁金華直到20xx年10月才向廣州市白云區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔梁汝宏285726元，并對總額為419608元承擔連帶責任；承擔梁金華8498元，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院于20xx年2月13日作出如下判決，申請人承擔梁汝宏254212元，并對總額為374588元承擔連帶責任；承擔梁金華8128元，并對總額為11611元承擔連帶責任。
在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結后再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認為目前此案已經結案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。
申請人：
二OXX年三月九日
索賠申請書 篇4
申請人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份證號碼：*****，電話：***。
申請事項：
支付申請人保險賠償款XXX元。
事實與理由：
20xx年XX月17日上午9時許，申請人經XX車主XXX許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷XXX（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經XX醫院搶救無效死亡。XX公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與XXX的'父母達成賠償協議，并賠償XXX的父母各項費用合計XXX元。根據XXX車主XX與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償XXX父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
此致
中國太平洋財產保險股份有限公司XX支公司
申請人：
年 月 日
索賠申請書 篇5
申請人：尹XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的'照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：尹XX
20xx年x月x日
索賠申請書 篇6
致：陜北礦業有限責任公司技改部。
陜西中安監理公司。
我單位在機修車間工程施工中預到地方老鄉因不明原因生事而發生停工一事和不明原因大網高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。
1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉因與礦上發生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發生的人工費和機健費用如下：
5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：
早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。
1}：人工費：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。
施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。
2：}機鍵費：壓路機7*一小時400元*12=33600元
裝栽機7*一小時200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎墊層混凝土剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時，有因大網高壓停電而發生的`停工費用：
6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電
共計：停工工時25.5小時。
1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。
2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。
3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。
4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。
5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。
以上是我方發生的實際費用，敬請你們給予解決答復為盼最終費用按決算走。
陜西中原建司十四項目部
20xx.6.23
索賠申請書 篇7
XX交警隊：
申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯系電話：住址或單位
請求事項
一、請求XXX賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計XXXXX元。
事實與理由
申請人與XXX于XXXX年XX月XX日XX時XX分，在XXXXXXXX路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。
此致
XX交警隊
申請人：
年 月 日
索賠申請書 篇8
XX保險公司
我叫XXX 年齡X歲 所在學校XXXX 20xx年X月 X日 X時 在學校上體育課期間打球導致手臂受傷，送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險，保險單號XXXX 保險名XXXX 特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
申請人 XXX
年 月 日
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