臨床路徑實(shí)施方案
臨床路徑實(shí)施方案（一）
臨床路徑 （Clinical pathways，CP） 是醫(yī)護(hù)專家針對(duì)無(wú)并發(fā)癥單純性疾病制定的，以患者及其疾病（或手術(shù)）為中心、以時(shí)間作為橫軸，以入院、診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食、教育、出院等技術(shù)與服務(wù)的提供作為縱軸所做的最適當(dāng)?shù)摹⒂许樞蛐浴⒂袝r(shí)限要求的整體醫(yī)療計(jì)劃和服務(wù)程序。
一、實(shí)施臨床路徑管理的意義
臨床路徑是一種診療標(biāo)準(zhǔn)化方法，以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療費(fèi)用為特征，按病種設(shè)計(jì)最佳的醫(yī)療和護(hù)理方案，根據(jù)病情合理安排住院時(shí)間和費(fèi)用。它不僅可以規(guī)范診療過(guò)程，減少一些不必要、不合理的診療行為，而且還可以規(guī)范診療行為的時(shí)間等，增強(qiáng)診療活動(dòng)的計(jì)劃性。在提倡高效率、高品質(zhì)、低費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)改革下，臨床路徑提供了多專業(yè)協(xié)作的工作模式，保證醫(yī)療護(hù)理等措施在既定時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)，并達(dá)到預(yù)期的醫(yī)療效果，促使了醫(yī)療資源的有效利用。同時(shí)，通過(guò)使用患者版的臨床路徑，幫助患者及家屬了解醫(yī)護(hù)詳細(xì)過(guò)程和時(shí)間安排，使患方能積極配合和監(jiān)督醫(yī)院的工作，促進(jìn)醫(yī)患之間的交流和溝通，使醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到不斷提高 。
二、臨床路徑的組織管理
（一）領(lǐng)導(dǎo)小組
組 長(zhǎng)：院長(zhǎng)
副組長(zhǎng)：主管院長(zhǎng)
組 員：醫(yī)務(wù)部主任、護(hù)理部主任、病案室主任、質(zhì)控辦主任
職 責(zé)：
1. 建立以臨床路徑為指導(dǎo)的單病種限價(jià)管理模式，制定單病種限價(jià)管理有關(guān)制度、規(guī)定；
2. 組織全院科主任、護(hù)士長(zhǎng)以及其他相關(guān)人員培訓(xùn)教育；
3. 審核臨床路徑文本；
4. 協(xié)調(diào)相關(guān)部門和人員，提供推行與實(shí)施臨床路徑所需要的幫助；
5. 審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果和改進(jìn)措施；
6. 定期召開(kāi)討論會(huì)，以便對(duì)臨床路徑政策進(jìn)性及時(shí)修訂。
（二）評(píng)價(jià)小組
組 長(zhǎng)：主管院長(zhǎng)
組 員：醫(yī)務(wù)部主任、護(hù)理部主任、院內(nèi)感染科主任、藥劑科主任、審計(jì)科主任、財(cái)務(wù)部主任、運(yùn)營(yíng)辦主任、供應(yīng)部主任、病案室主任、信息辦主任、醫(yī)保辦主任、質(zhì)控辦主任
職 責(zé)：
1. 提供病種相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)科室建立臨床路徑實(shí)施技術(shù)指導(dǎo)；
2. 制定臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；
3. 對(duì)開(kāi)展的臨床路徑病例進(jìn)行專項(xiàng)檢查；
4. 對(duì)臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；
5. 根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果，提出合理化的整改意見(jiàn)。
（三）實(shí)施小組
各科室成立臨床路徑管理實(shí)施小組，科室主任任組長(zhǎng)，成員由護(hù)士長(zhǎng)和臨床醫(yī)師、護(hù)士，輔助科室相關(guān)人員。科室指派臨床路徑個(gè)案管理員，至少一名護(hù)士、一名醫(yī)師（主治醫(yī)師以上職稱，包括主治醫(yī)師）。
職責(zé)：
1. 負(fù)責(zé)搜集病種相關(guān)資料；
2. 負(fù)責(zé)培訓(xùn)本科工作人員臨床路徑相關(guān)知識(shí)，宣傳醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理的意義；
3. 制定本科臨床路徑中與醫(yī)療護(hù)理相關(guān)診療措施；
4. 制定本科臨床路徑表格、標(biāo)準(zhǔn)化長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨床路徑變異表、患者版臨床路徑；
5. 做好變異記錄，定期閱讀變異分析報(bào)告，提議需要改良服務(wù)的項(xiàng)目；
6. 個(gè)案管理員負(fù)責(zé)查核項(xiàng)目執(zhí)行情況和臨床路徑的進(jìn)度并與評(píng)價(jià)小組溝通；
7. 參與臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。
三、臨床路徑制訂階段
實(shí)施小組成員需在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真收集科室近1年來(lái)各病種的常規(guī)信息，共同商討，擬訂出具有科學(xué)性、合理性的臨床路徑。
（一）病案室和網(wǎng)絡(luò)信息辦公室提供近1年來(lái)各病種相關(guān)病歷資料和各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的明細(xì)。
（二）醫(yī)師收集此病種平均住院日、一般用藥、輔助檢查、化驗(yàn)、治療、并發(fā)癥等常規(guī)，對(duì)于手術(shù)患者還需界定術(shù)前住院期限、手術(shù)方式、麻醉方式等。
（三）護(hù)士收集此病種每日護(hù)理的實(shí)施情況和各項(xiàng)處置操作（包括手術(shù)中的處置操作）。對(duì)這些資料歸類、討論和分析，明確診療環(huán)節(jié)上的處理改進(jìn)目標(biāo)，以時(shí)間為序?qū)φ麄�(gè)診療活動(dòng)進(jìn)行描述，設(shè)計(jì)合理的執(zhí)行實(shí)施計(jì)劃。包括接收患者的護(hù)理工作流程、治療與監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑、護(hù)士每日標(biāo)準(zhǔn)工作計(jì)劃、患者每日康復(fù)訓(xùn)練、飲食營(yíng)養(yǎng)要求、健康教育計(jì)劃以及預(yù)期目的。
（四）擬定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，即依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥等。標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑應(yīng)與臨床路徑的內(nèi)容相對(duì)應(yīng)。
（五）制定醫(yī)師版路徑的同時(shí)，也要為患者設(shè)計(jì)通俗易懂的患者版臨床路徑（患者版臨床路徑告知單）。
四、科室臨床路徑的申報(bào)流程
五、臨床路徑的實(shí)施階段
（一）醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握臨床路徑的診斷標(biāo)準(zhǔn)，接診后對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，對(duì)確定符合臨床路徑診療的患者，與科主任溝通確認(rèn)后，在“入院通知單”上注明“臨床路徑”字樣，護(hù)士負(fù)責(zé)向患者講解治療臨床路徑，告知患者診療護(hù)理方案、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容等。
（二）醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照臨床路徑有計(jì)劃、有目的、循序漸進(jìn)地規(guī)范診療行為。
（三）臨床路徑個(gè)案管理員應(yīng)每天核查記錄，如果發(fā)現(xiàn)大部分患者的治療過(guò)程與臨床路徑不同，應(yīng)由臨床路徑相關(guān)組員共同討論，找出原因，改進(jìn)臨床路徑。臨床路徑個(gè)案管理員對(duì)完成的臨床路徑表進(jìn)行變異分析，并將分析報(bào)告反饋給相關(guān)醫(yī)療護(hù)理人員，以便臨床路徑執(zhí)行者進(jìn)行自我監(jiān)督和改善。
（四）按臨床路徑診療的患者在診療過(guò)程中發(fā)生變異時(shí)，如手術(shù)中醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病情有與路徑病種不相符或需更改術(shù)式等變異情況時(shí)，需立即告知患者或其家屬，并同患者簽訂《診療變更協(xié)議書(shū)》。
（五）醫(yī)院要定期考核單病種的入院人數(shù)、平均住院天數(shù)（術(shù)前平均住院日）、費(fèi)用構(gòu)成、治療效果、患者滿意度等指標(biāo)，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)偏離標(biāo)準(zhǔn)時(shí)及時(shí)修改。
臨床路徑實(shí)施方案（二）
為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為，加強(qiáng)以病例為單元的醫(yī)療質(zhì)量管理，提高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低臨床常見(jiàn)病醫(yī)藥費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，結(jié)合我院實(shí)際，制訂單病種臨床路徑管理實(shí)施方案。
一、單病種臨床路徑定義與內(nèi)容
單病種臨床路徑是醫(yī)護(hù)專家針對(duì)無(wú)并發(fā)癥單純性疾病制定的，以病人及其疾病（或手術(shù)）為中心、以時(shí)間作為橫軸，以入院、診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食、教育、出院等技術(shù)與服務(wù)的提供作為縱軸所做的最適當(dāng)?shù)摹⒂许樞蛐浴⒂袝r(shí)限要求的整體醫(yī)療計(jì)劃和服務(wù)程序，是標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程，是醫(yī)院實(shí)施實(shí)時(shí)質(zhì)量管理的最簡(jiǎn)單易行的方式，目的是使患者獲得最佳的服務(wù)、減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)。臨床路徑的內(nèi)容一般應(yīng)包括預(yù)期結(jié)果、評(píng)估、多學(xué)科的服務(wù)措施、病人與其家人的相關(guān)教育、會(huì)診、營(yíng)養(yǎng)、用藥、活動(dòng)、檢驗(yàn)與檢查、治療和出院計(jì)劃以及變異的記錄等內(nèi)容。
二、總體目標(biāo)
通過(guò)臨床路徑管理實(shí)現(xiàn)單病種醫(yī)療服務(wù)診療護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過(guò)明確病種的診療護(hù)理操作規(guī)程，使醫(yī)護(hù)人員行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效避免亂開(kāi)藥、濫檢查等過(guò)度治療現(xiàn)象，同時(shí)增進(jìn)醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。
三、臨床路徑實(shí)施準(zhǔn)備階段
（一）成立組織，明確職責(zé)
1.人員組成
領(lǐng)導(dǎo)小組
為了保證臨床路徑的順利進(jìn)行，必須使所有參與人員在統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)下緊密協(xié)作。醫(yī)院成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、各分管院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)、以醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、黨委辦公室、質(zhì)控處、院辦、宣傳部等職能部門負(fù)責(zé)人、各試點(diǎn)科室科主任為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組。（領(lǐng)導(dǎo)小組名單見(jiàn)附件1）
醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織臨床科室科主任制定臨床醫(yī)師路徑，護(hù)理部組織護(hù)士長(zhǎng)制定護(hù)理路徑，黨辦負(fù)責(zé)組織制定醫(yī)患溝通路徑。質(zhì)控處、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、黨辦負(fù)責(zé)單病種路徑管理的綜合考評(píng)，病案室和信息中心負(fù)責(zé)相關(guān)病案信息收集、統(tǒng)計(jì)工作，經(jīng)管科、審計(jì)科、出入院管理科負(fù)責(zé)合規(guī)收費(fèi)的實(shí)時(shí)監(jiān)控；辦公室、宣傳部負(fù)責(zé)社會(huì)公告及宣傳工作，信息中心負(fù)責(zé)信息技術(shù)保障工作。
實(shí)踐小組
因?yàn)榕R床路徑涉及到多個(gè)學(xué)科，因此臨床路徑的發(fā)展需要一個(gè)跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)。除領(lǐng)導(dǎo)小組外，每個(gè)科室還應(yīng)有實(shí)踐小組，這個(gè)小組包括：科室（治療組）的臨床醫(yī)生、護(hù)士，臨床輔助科室、藥劑科等科室指定的專門協(xié)作人員。這些成員需要對(duì)臨床路徑的內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)的討論和信息的交流，并且在領(lǐng)導(dǎo)小組的帶領(lǐng)下進(jìn)行有效的溝通，小組長(zhǎng)由各科室科主任擔(dān)任。（實(shí)踐小組負(fù)責(zé)人及病種名稱見(jiàn)附件2）
2.人員職責(zé)
（二）臨床路徑的病種選擇和科室選擇
病種選擇需考慮： 醫(yī)院的特點(diǎn)、特長(zhǎng)；根據(jù)本地常見(jiàn)病和多發(fā)病，選擇診斷明確、手術(shù)或處置方式差異小、療效確切的無(wú)并發(fā)癥單純性疾病。
科室（治療組）選擇原則：技術(shù)力量強(qiáng)，服務(wù)好，治療該疾病技術(shù)可靠，科室負(fù)責(zé)人有較強(qiáng)的管理能力和協(xié)調(diào)能力。
（三）院長(zhǎng)召集科室主任討論實(shí)行臨床路徑管理的可行性
臨床路徑管理作為一種新的臨床服務(wù)模式要進(jìn)入醫(yī)院，必須首先讓參與人員有清楚的認(rèn)識(shí)，因此院長(zhǎng)首先要召集各科主任研究，以便對(duì)臨床路徑有充分的了解，更好地明白各自科室的責(zé)任，并能了解各科室的實(shí)際困難與需要。
四、臨床路徑實(shí)施階段
（一）路徑內(nèi)容及表格制定
在臨床路徑的實(shí)施過(guò)程中，對(duì)臨床路徑的設(shè)計(jì)內(nèi)容和表格的框架，如治療、檢驗(yàn)、飲食、活動(dòng)、護(hù)理、健康、教育、出院計(jì)劃和變異記錄等方面進(jìn)行適用性的評(píng)估。目前醫(yī)務(wù)處經(jīng)與8個(gè)臨床科室科主任及專家反復(fù)溝通，精心挑選11個(gè)病種并制定了單病種臨床路徑規(guī)范，設(shè)計(jì)了11個(gè)單病種醫(yī)師臨床路徑表。護(hù)理部、黨辦也已制定了護(hù)理路徑和溝通路徑。
（二）制定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑
標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥等等。標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑應(yīng)與臨床路徑的內(nèi)容相對(duì)應(yīng)，使之相對(duì)全面化、程序化、并相對(duì)固定，方便明確臨床路徑的進(jìn)行。
（三）各部門的教育宣傳
臨床路徑是多種專業(yè)人員合作的工作模式。因此，在實(shí)施之前應(yīng)舉辦說(shuō)明會(huì)，對(duì)各專業(yè)人員進(jìn)行說(shuō)明，使醫(yī)、護(hù)和其他各科室人員明確各自的角色和職責(zé)。（培訓(xùn)日程見(jiàn)附件3）
除內(nèi)部宣教外，還要向社會(huì)、病人和家屬說(shuō)明所開(kāi)展的服務(wù)的目的和相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)院采取多種形式，宣傳臨床路徑實(shí)施的意義和進(jìn)展情況。在院內(nèi)顯著位置的電子顯示屏、公示欄等進(jìn)行公示。
（四）試行臨床路徑
通過(guò)試行可對(duì)臨床路徑進(jìn)行檢測(cè)，找出存在的問(wèn)題，加以修改，逐步制定出相對(duì)完善、合理、切實(shí)可行的臨床路徑。
（五）實(shí)施結(jié)果的評(píng)估與評(píng)價(jià)
臨床路徑是由專業(yè)人員為病人提供的、以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)以及提高服務(wù)品質(zhì)，使病人獲得最佳的照顧的服務(wù)方法。因此對(duì)臨床路徑進(jìn)行結(jié)果評(píng)估和評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)包括以下項(xiàng)目：
1.住院天數(shù)；
2.醫(yī)療費(fèi)用：病人的平均住院費(fèi)用；
3.照顧品質(zhì)/臨床結(jié)果；
4.病人/家屬的滿意度；
5.工作人員的滿意度；
6.資質(zhì)的使用：平均住院日；
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