會診記錄格式

會診記錄格式

　　會診記錄格式
　　
　　（一）接到會診邀請的科室，應在兩天內予以會診。緊急會診須隨時應診。申請科的負責醫師應在場介紹病情，協助處理。
　　
　　（二）一般由高年資住院醫師、總住院醫師或主治醫師擔任會診，急診會診由值班醫師擔任。參加會診醫師必須在病程記錄中書寫會診記錄。
　　
　　（三）會診記錄書寫格式要求同邀請會診記錄。
　　
　　（四）會診醫師應仔細閱讀會診通知單和病歷，了解病情及會診目的，根據癥狀、體征及有關檢查提出會診意見。
　　
　　1.簡單描述本科病情。
　　
　　2.  體格檢查，重點描述專科檢查情況。
　　
　　3.診斷或初步診斷。
　　
　　4提出處理意見（必要時應轉科治療）。
　　
　　（五）會診意見由邀請會診科室醫師按需要酌情采納
　　
　　（六）會診記錄范文
　　
　　（1）
　　
　　20**一3 -7骨病科會診記錄
　　
　　病史敬悉。患者腰痛5年余，曾有腰扭傷史，呈隱痛，時有發作，陰雨天腰痛加重，雙下肢無明顯不適體檢：步態正常，腰部脊椎生理彎曲消失，腰肌輕度緊張，IA一5棘突雙側有輕壓痛，不放射。彎腰僅80.雙下肢肌力正常，踩關節活動范圍正常，雙膝、跟鍵反射正常，病理反射未引出。X線片顯示腰椎變直，IA前緣有唇樣變，其間隙均勻一致變窄，無滑脫，無破壞。腰大肌陰影正常。診斷：肥大除腰椎炎。建議：①如強腰背肌鍛煉；②廷動時使用腰圍保護；③局部理療；④可選用舒筋活血藥物。(www.baimashangsha.com)以上會診意見供參考。謝邀。
　　
　　醫師：王某某
　　
　　（2）
　　
　　會診記錄
　　
　　1996. 5.24. 3:15Pm
　　
　　XXX,男，20歲，昨日上午11時3.分墜落于n米深的礦井中，致L2推體粉碎性骨折，L2下關節突骨折合并截癱，傷后即出現腹脹，腸鳴音低弱，本科檢查未發現腹部壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及。傷后至現在腸鳴音仍低弱，血、尿、糞常規化驗無特殊陽性發現。血壓126/84mmFfg,脈搏92次/分，腹式呼吸微弱，本科考慮腹部情況可能系腹膜后血腫所致，但不能排除腹腔內臟器損傷可能，特邀請普外科當班醫師會診，以協助診斷。
　　
　　醫師簽名：xxx
　　
　　拓展閱讀：
　　
　　病人在住院期間，懷疑病人有他科情況或對診斷、治療不能做出正確判斷時，由本科醫師提出會診原因、目的及時間，請求有關科室或有關醫師會診。
　　
　　1.會診申請單由病人所在科室的醫生填寫，內容包括病人的姓名、性別、年齡、科別、病區號、床號、人院日期、住院號等一般項目及病史摘要、本科診斷、會診目的、要求解決的問題等，若點名某醫師會診者，應寫明醫師姓名等，經上級醫師審閱簽名后方可送出。填寫、送出及收到會診單時，均應注明時間并簽名，以便稽查。
　　
　　2.病人情況分甚急、急、平三類。申請醫師應按具體情況圈出，會診醫師按圈定的情況應在規定的時間前去會診，不得延遲；甚急會診應立即前去，不得超過5分鐘；急會診必須在15分鐘內到場；平會診不超過24小時。
　　
　　3.會診醫師會診后要認真填寫會診記錄單，然后按順序置病歷之中，會診單上要填寫檢查情況、診斷及診療意見或建議等，并要簽署姓名及會診時間。
　　
　　4.院外會診，應先由主管醫師寫好病情摘要，經科主任同意后交醫務科報業務院長同意后向有關單位送（寄）出，會診時由本院或專科指定專人記錄，內容與要求同臨床病例討論，編人病程記錄之中，記錄者應簽名，其前若有未用完的空白頁時應用藍色水筆斜線劃去。
　　
　　5.病人所在料室將會診過程及會診情況按時間順序在病程記錄中詳細記載。

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