院感自查報告14篇【精】
隨著社會不斷地進步，報告與我們愈發關系密切，要注意報告在寫作時具有一定的格式。在寫之前，可以先參考范文，以下是小編整理的院感自查報告，希望能夠幫助到大家。
院感自查報告1
按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。
一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。
我院成立了院內感染管理小組，在以一把院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并向醫院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。
二、認真開展自查自糾
通過幾天的自查我們還存在諸多問題：
（1）職工院內感染知識與控制意識淺薄。
（2）部分科室消毒硬件配備不全。
（3）院內感染控制制度不全面。
（4）院內感染控制細節做得不夠。
（5）院內感染登記不全。
針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
（1）建立組織明確職責，責任到人。
（2）健全完善制度約束人。
（3）安裝紫外線燈管，配置消毒液等。
（4）制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意識。
（5）開展室內室外衛生大清掃。
（6）做好院內感染相關活動的登記工作等。
三、進一步完善管理制度并貫徹落實
醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。
四、加強了消毒室的消毒管理工作。
醫院領導非常重視消毒室的建設，為改善消毒條件，在醫院資金緊張的情況下，又購置一臺高壓蒸汽滅菌器。后勤科經常檢查室內墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區”、“三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污物回收物與發放凈物分開。初洗與精洗分開。未滅菌與已滅菌物品分開。在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內使用指示卡進行自我監測，保證了消毒滅菌質量。
五、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。
1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。每半月檢查一次，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。在全年的消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間均符合要求。
2、對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測。
3、院領導小組每天到科室了解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記并上報院辦，并進行相應處理。
4、醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的.衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。
六、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。
在今年的一次性用品購進中，院領導更加強了這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質量。院領導與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。在本年度中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄，對抽查所發現的個別未毀形現象，給予嚴厲批評，并立即補做。因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達100％。
七、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。
結合本院實際，院感委員會組織開展了預防院內感染的專題講座和學術交流，如醫療事故處理條例、消毒、安全知識培訓，輸血有關法律、法規及輸血知識學習等，對全院醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。但由于我院的院內感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內感染發病病例的診斷、報告、統計等方面做得不到位，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。
院感自查報告2
在院領導的重視和關心下及院感管理委員會的領導下，我科取得了一定的成績。為了更好的搞好科內感染今后的管理工作，現將我科本院內感染控制工作自查報告如下：
一：抓好日常工作對本科的院內感染控制工作進行督促、檢查，并向醫院感染管理委員會匯報。
二：在消毒液更換及器械浸泡檢查中，除偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間不符合要求，立即進行改正。
三：科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的`監測，檢驗科王勇進行采樣測試，合格率達100％。
四：科人員院感知識培訓，增強全科醫護人員控制院內感染意識。
五：垃圾嚴格分類，每日封好并貼醫療垃圾標簽由專人回收管理。
六：棉簽、消毒液開啟后及時寫明開啟日期。手衛生依從性有了很大的提高，每月及時更換病房門口的手消毒液。
七：每月向院感辦交科室抗生素應用情況。
但由于我科感染控制工作是一個持續改進行的工作，還存在有很多不足的地方，在今后的工作中我們內兒科將會不斷吸取經驗、虛心學習，力爭把科內感染控制工作做得更好。
院感自查報告3
按照衛生局有關醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：東昌府區衛生局：
按照衛生局有關醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的.醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》。通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件。
二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：
1、醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。確診的醫院感染臨床沒有針對性處置及記錄。
原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨床醫生對醫院感染認識不足。
2、細菌培養標本送檢率低，導致抗菌藥物出現亂用、濫用。原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫生對細菌培養和藥敏試驗檢查認識不足。
三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：
1、醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
2、進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。
3、進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。
4、進一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。
5、進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。
6、進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。
醫院感染管理是醫療質量、醫療安全管理的重要組成部分，把醫院感染控制作為醫療工作的重點，我院將按衛生部的各項有關制度認真落實各項醫院感染控制措施，確實保障醫療質量和醫療安全。
院感自查報告4
按照衛生局有關醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：
一、自查結果：
醫院感染工作的目的在于有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了醫院醫院感染管理小組，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。
2.醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
3.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的.感染監控、質評、漏報追查工作。
4.嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。
5.按照醫療廢物處置規范，與市醫療垃圾管理處簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規范到位。
6.抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》。
通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件。
二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：
1.醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。確診的醫院感染臨床沒有針對性處置及記錄。原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨床醫生對醫院感染認識不足。
2.細菌培養標本送檢率低，導致抗菌藥物出現亂用、濫用。原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫生對細菌培養和藥敏試驗檢查認識不足。
三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：
1.醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。
3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。
4.進一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。
5.進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。
6.進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。
醫院感染管理是醫療質量、醫療安全管理的重要組成部分，把醫院感染控制作為醫療工作的重點，我院將按衛生部的各項有關制度認真落實各項醫院感染控制措施，確實保障醫療質量和醫療安全。
院感自查報告5
根據上級下發的《關于開展醫院感染管理專項檢查的通知》有關內容，我院組織人員對上述各項工作進行了認真的自查，現總結報告如下：
一、加強組織領導，進一步貫徹落實《醫院感染管理辦法》及有關醫院感染管理的標準、規范。
我院成立了以院長為組長的醫院感染管理委員會，完善了醫院感染三級管理體系，制訂了各層級院感監控人員的崗位職責，責任明確。院感科負責全院的感控工作，并及時對科室相關工作予以正確指導，認真抓好感控日常工作。定期或不定期組織對各科室的感控工作進行督促檢查，對全院的相關數據進行收集、統計、分析。強調各科室感控小組的職責，加強對感控小組成員的培訓，定期檢查相關制度、規范的落實情況，使各科室對感控工作重要性的'認識逐步增強。
二、根據醫院感染管理要求，做好感染監控工作。
1、加強手術室、產房等重點部門對消毒隔離制度及無菌操作技術的學習，嚴格遵守消毒隔離和無菌技術規程。紫外線燈消毒登記具體到每一支燈管，準確登記消毒時數、更換時間、每周酒精擦拭時間，每半年測試紫外線燈管的照射強度，保證消毒的有效性，并作好詳細記錄。
2、對于醫院感染病例或疑似病例，要求科室院感監控醫生在24小時內上報并填寫報表，組織進行診斷、分析，對導致院感發生的環節予糾正改善，持續改進。院感組成員定期到科室、病案室查閱病歷，臨床查看病人，及時發現院內感染病例及流行趨勢并指導臨床感控工作。
三、結合抗菌藥物專項治理工作及“三好一滿意”活動，加強科室間的合作及抗菌藥物的使用管理，按照《抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案》對醫務人員進行全員培訓，由劉武副院長每月調取門診處方、住院病歷詳細了解院內抗菌藥物應用情況，對不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。四、加強對消毒藥械、一次性無菌物品的管理。庫房嚴格檢查購入產品的證件是否齊全，包裝及質量是否過關，把好關口，購進后對相關物品按照要求進行貯存管理。嚴格防止將不合格的消毒產品、一次性無菌物品使用到病人身上，保證醫療安全。
五、加強醫院感染管理知識培訓，提高醫務人員院感意識，從而使臨床醫務人員自發參與到院感管理工作中。對臨床醫生、護士進行不同層次、不同內容的培訓，使每個人了解自己必須掌握的重點內容。
六、認真落實《醫療廢物管理條例》，明確各類人員職責，加強醫療廢物的管理并定期進行督促檢查。要求各科室嚴格按照醫療廢物分類目錄進行收集、歸類，嚴禁醫療垃圾與生活垃圾混放。醫療廢物專人回收交接、運送至暫存點，避免造成泄漏、流失等不良情況。
七、加強醫務人員職業暴露的管理，保障員工安全。強化醫務人員職業暴露知識的培訓，規范銳器的處流程，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業暴露造成的危害。對已發生職業暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監測及指導，保證醫務人員的安全。
八、存在的問題。
部門醫務人員醫院感染意識仍有待加強，相關知識仍有所欠缺，手衛生執行力度需進一步提升，院感病例還存在遲報的現象，部分醫務人員對職業暴露后的處理流程掌握不夠，消毒隔離措施方面有些細節仍需加強；還未能開展細菌的培養與監測；重點部門（手術室、產房等）的布局與流程有待進一步規范。醫院污水處理系統的管理還需加強等。
院感自查報告6
第二季度的工作快接近尾聲了，在醫院感染管理中，由于護理工作在整個醫療工作中所占據的重要地位，使得護士成為預防和控制醫院感染的重要力量。近年來，我院感染辦在醫院感染管理中，注重對護士進行醫院感染管理知識的教訓與培訓，增強感染意識，并體現在護士日常工作的一招一式中，對降低我院醫院感染發生率起到了至關重要的作用，院領導也相當重視這項工作，制定了考核計劃并對其落實情況進行檢查和指導。
一、護士在護理技術操作中嚴防醫院感染的發生
護理技術操作各種注射、輸液、輸血、動靜脈置管、或接觸人體皮膚、黏膜，如操作不當，易引發醫源性感染。護士在護理技術操作中必須有強烈的無菌觀念，認真執行無菌技術操作規程，嚴防醫院感染的發生。
二、護士在臨床護理中嚴防醫院感染的發生
1、預防肺部感染
加強病室管理，保持室內空氣新鮮，晨間護理時對床鋪采用消毒劑濕式清掃，以避免被單上的皮屑等臟物在空氣中飛揚。對接受麻醉、胸腹部手術的病人、具有器質性肺功能不全的病人，鼓勵勤咳、深呼吸以助排痰。對臥床病人定時翻身拍背，鼓勵病人做擴胸運動，保持肺功能。給氧器具、霧化吸入器具等按要求消毒與滅菌。對呼吸道傳染病的病人按隔離要求處理。
2、預防泌尿系感染
對臥床病人、糖尿病病人和尿失禁病人要督促并協助病人按時行會陰部清洗，保持清潔。嚴格掌握導尿指征，導尿操作時嚴格執行無菌技術，做好留置導尿的護理。
3、預防胃腸道感染
做好病人床單元的衛生管理，清潔床頭桌要一桌一巾一消毒，暖水瓶一人一用一消毒，餐具及便器使用一次性的.;做好病人的飲食管理，避免食用不潔食物，要求病人飯前、便后洗手。
4、預防血管相關感染
在進行中心靜脈插管、外周動靜脈插管時，要嚴格掌握插管指征，選擇好置管材料與穿刺部位，操作時嚴格執行無菌技術，并做好置管后的護理。
5、預防手術切口感染
做好手術前病人皮膚的準備，如手術前一天洗澡或擦澡，除毛時注意所有物品的消毒;手術皮膚消毒時，皮膚準備區的大小，應大于切口。做好手術前器械護士的準備，如剪短指甲、除去甲緣下積垢，按規程刷手、用無菌巾擦干，穿無菌手術衣，口罩要蓋住鼻孔，帽子要蓋住全部頭發，戴無菌手套等。做好手術后傷口的護理，如護理手術切口前后按規定洗手，換藥器械與敷料必須達到滅菌，換藥器械一人一用一滅菌，注意觀察傷口愈合情況等。
6、預防皮膚感染
做好危重、臥床病人的皮膚護理，每2h翻身按摩骨突出處1次，有條件的可臥海綿床或氣墊床等，以減輕對病人某個部位的長久壓迫。另外，要保持床單干燥、平整、無皺折、無碎屑，以使病人皮膚保持干燥并減輕皮膚摩擦。一旦出現褥瘡，應想方設法加速褥瘡愈合，預防進一步損傷和感染。
三、護士在醫療器械的處理中嚴防醫院感染發生
醫療器械的消毒與滅菌，在預防和控制醫院感染中起著至關重要的作用，如處理不當，易引發醫院感染。在醫療器械的處理中，要嚴格執行20xx版《消毒技術規范》中“選擇消毒、滅菌方法的原則”，如：根據物品污染后的危害程度、根據物品上污染微生物的種類、數量和危害性、根據污染物品的性質選擇消毒或滅菌方法。在醫療器械的處理中，嚴格執行消毒、滅菌基本程序。
四、護士在抗菌藥物使用中嚴防醫院感染的發生
抗菌藥物被廣泛濫用是一個不爭的事實，由此引發的醫院感染不勝枚舉，因此，合理應用抗菌藥物在預防和控制醫院感染中占有重要的地位。護士在治療工作中要接觸大量的抗菌藥物，應了解各類抗菌藥物的藥理特點和應用原則。
五、注意抗菌藥物的給藥時間
給藥時間根據所用藥物的半衰期(血漿中藥物濃度下降50%所需要的時間)來決定，較適宜的給藥間隔時間既可維持血漿中的有效濃度，又不至于發生蓄積中毒。
六、注意抗菌藥物的配伍問題
在抗菌藥的使用中，合理配伍非常重要，若配伍不當，易引起藥理或化學變化，甚至引起細菌耐藥。
七、注意抗菌藥物的不良反應
護士應注意觀察病人在用藥中、用藥后的不良反應，如二重感染、毒性反應、過敏反應等，如發生不良反應要及時報告醫生，采取積極有效的措施，控制不良反應對病人的危害。
八、護士在工作中嚴防意外傷害引起自身醫院感染
醫務人員在工作中被利器損害屢見不鮮，由此引發的醫院感染時有發生，因此，護士在工作中凡接觸銳利器物應嚴格執行操作規程，如不用手直接傳遞銳利器物，不用手直接安裝或取下銳器，用后的銳利器物立即置于利器盒內等，嚴防意外傷害的發生，一旦被銳利器物刺傷，須立即處理并備案。
由于醫院感染的學科特點，引起醫院感染的因素十分復雜，因醫院感染引起的惡性的事件也屢見不鮮，我們要引以為戒，不要因小事釀成大禍。我們應清醒地認識到，醫院感染的隱患在某些方面相當嚴峻，做為醫院的員工對院感的意識需進一步提高。因此，進一步加強醫院感染管理，確保醫療安全，杜絕醫療糾分，己經是勢在必行，也為三甲復評做好準備工作。我堅信，只要在院領導的正確領導下，統一認識，各盡其責，相互配合，先易后難，分步實施，切實采取有效的預防與控制措施，一定能把醫院感染管理工作做得更好。
院感自查報告7
按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院領導親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。
一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。我院成立了院內感染管理小組：在以書記為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并向醫院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。
二、認真開展自查自糾通過幾次的自查我們還存在諸多問題：
⑴職工院內感染知識與控制意識淺薄。
⑵部分科室消毒硬件配備不全。
⑶院內感染控制制度不全面。
⑷院內感染控制細節做得不夠。
⑸手衛生做的不到位。
⑹院內感染病例上報不及時（醫生對院內感染診斷不夠明確。
針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
⑴建立組織明確職責，責任到人。
⑵健全完善制度約束人。
⑶完善手衛生設施，認真執行手衛生規范，提高意識，定期進行手衛生監測。
⑷制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意識。
⑸開展室內室外衛生大清掃。
⑹做好院內感染相關活動的登記工作等、完善各科基礎物品購進保障院內感染控制工作正常運行。
⑺通過醫務科培訓，讓醫生熟練掌握院內感染診斷標準，及時上報，完善記錄，有效控制院內感染。
三、進一步完善管理制度并貫徹落實。
醫院感染管理制度是搞好醫院感染的'基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度手冊，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。
四、加強了手術室的管理工作。
后勤科經常檢查室內墻面，保持光滑，無裂縫、不落塵。手術室的安排合理，堅持做到三區明確：污染區、清潔區、無菌區。
五、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。
1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。每半月檢查一次，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。在消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間均符合要求。
2、對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度等檢測。
3、醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。
六、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。在一次性用品購進中，加強這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質量。院領導與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄。使我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達100％。
七、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。結合本院實際，院感委員會決定組織預防院內感染的講座、消毒、安全知識培訓，對全院醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。但由于我院的院內感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內感染發病病例的診斷、報告、統計等方面做得不到位，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。
院感自查報告8
參加國家衛計委組織的關于“陜西血液透析丙肝感染事件及專項檢查”電視電話會議后，我院領導高度重視，及時成立醫院血液透析及醫院感染自查領導小組，及時安排自查自糾，現將自查情況匯報如下：
一、科室布局流程標識方面
布局合理，人、物和潔、污流向滿足工作需求，每個透析單元設置符合要求，水處理間合理，有專門配液間和配液桶處理間。各項操作規范。
二、醫院感染管理制度和消毒管理制度落實情況
嚴格執行醫院感染管理制度和消毒管理制度、無菌技術操作規程和標準預防措施。患者接受透析治療前須檢測傳染病，每半年復檢一次。我院目前透析病人均為正常病人，如有乙肝、丙肝、艾滋病等傳染病患者建議轉至傳染病醫院進行透析治療。我院患者均使用一次性血液透析器、透析管路，不存在復用血液透析器和透析管路。各種清洗、消毒操作規范、記錄詳實。各區域有非接觸式流動水洗手，干手設施，醫用洗手液。嚴格執行手衛生操作規范。每個透析單元均配備快速手消毒劑，以便提高工作人員手衛生的.依從性。
三、醫務人員管理情況
著裝規范，戴工作帽，一次性醫用外科口罩等。進行有創操作，戴一次性醫用外科手套，且一人一用一更換。嚴格執行職業安全防護措施，防護用品，職業暴露處理物品配備齊全，使用、操作規范，工作人員嚴格傳染病檢測1次/半年。
四、加強透析用水、透析液制備和輸入過程的管理和質量監測
嚴格執行透析液制備，成品a液、b透析粉有國家食品藥品監督管理局頒布的“準”字號注冊證，透析用水、透析液的細菌監測1次/月，手衛生消毒效果監測和空氣凈化效果、物體表面消毒效果監測1次/季度，內毒素監測1次/季度，透析用水化學污染物監測1次/年。
五、加強各種物品管理
一次性使用醫療用品和消毒物品合格，嚴禁重復使用。無菌物品和消毒類物品管理規范。分類、分柜存放，均在有效期內。
針對各項制度，逐項檢查，發現存在以下不足之處：
1、庫房面積小，不能實現干濕物品分開存放；
2、庫房內存放物品要求離地5cm，離墻20cm，離天花板50cm，物品存放不合要求。
針對以上不足之處，整改如下：
1、庫房問題已上報院部，等待整改庫房。
2、庫房內物品重新擺放，讓其符合要求。
院感自查報告9
按照衛健委有關醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：醫院感染工作的目的'在于有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1、成立了醫院醫院感染管理小組，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。
2、醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
3、加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室，檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。
4、嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。
5、按照醫療廢物處置規范，與市醫療垃圾管理處簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規范到位。
6、抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民傳染病報告卡》。通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件。醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。確診的醫院感染臨床沒有針對性處置及記錄。
原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨床醫生對醫院感染認識不足。
1、醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
2、進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。
3、進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。
4、進一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。
5、進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。
6、進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。
醫院感染管理是醫療質量、醫療安全管理的重要組成部分，把醫院感染控制作為醫療工作的重點，我院將按衛生部的各項有關制度認真落實各項醫院感染控制措施，確實保障醫療質量和醫療安全。
院感自查報告10
按照上級關于開展醫院感染專項檢查指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理、報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，有重點，有部位，有措施的開展了院內感染管理，自查自糾工作。
一、加強組織領導、保證院內感染管理自查工作的順利開展。
職責明確、分工負責：各臨床科室專人負責本科室的xxxx工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。
二、認真開展自查自糾，醫院感染監測得到有效落實，我院的監測制度有：
1.因醫院無條件對空氣、物表、手表進行監測故無院感監控報告。
2.對使用中的消毒劑(酒精、碘伏、戌二醛等)每月監測一次。
3.對紫外線燈的強度每月監測一次。
4.壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學指示卡)每月監測。
5.一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在作初步浸泡處理，然后統一回收作嚴重毀形及焚燒等一系列無害化處理。
6.手術室、產房、嚴格區分清潔區、半清潔區、污染區，并有相應的配套設施。設施、工作流程、醫療器械、器具、人員著裝符合《規范》要求。
醫療廢物管理方面：
1.醫療廢物產生地分類收集、運送暫儲存地、去向管理規范，有登記。一次性醫療用品儲存、使用及殘骸去向管理規范。
2.有相關工作人員職業衛生、安全防護措施及知識培訓。
手衛生管理方面：
1.有醫院的手衛生制度，并有具體落實措施。
2.抽查5名醫務人員手衛生知識掌握情況，均熟悉手衛生知識
3.洗手設施符合要求。
通過自查我們還存在諸多問題：
1.職工院內感染知識與控制意識淺薄，個別醫務人員無菌操作執行不夠嚴格。
2.部分科室消毒硬件配備不全，消毒、滅菌觀念有待加強。
3.手術室、產房建筑設計不夠合理。
4.院內感染控制細節做得不夠。
5.院內感染登記不全，有個別科室對院內感染登記表填寫工作不重視。
6.對傳染病卡的填報工作欠缺認真。
針對我院存在的問題，認真分析，想辦法，找措施，解決存在的.實際問題：
1.建立組織，明確職責，責任到人，健全完善制度約束人。
2.經常性到病案室查看病歷，檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫院感染病例漏報補登工作。
3.制定和執行醫院感染管理各項規章制度，如：消毒隔離制度、醫院感染病例登陸記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。
4.抓好宣傳教育、培訓工作，對新畢業醫護人員進行了培訓及考核，對全院醫務人員進行院內感染管理及傳染病知識考核。
5.開展室內室外衛生大清掃，整頓死角。
6.做好院內感染相關活動的登記工作等。
三、進一步完善管理制度并貫徹落實
思想匯報專題醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定和健全一整套科學實用的管理制度來規范醫院有關人員的行為，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。
四、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。
醫院加強對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。定期不定期檢查，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，我院增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。
1.每天到科室了解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記并上報院辦，并進行相應處理。
2.醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。
五.繼續管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。
在一次性用品購進中，加強管理工作，嚴格查證、檢查質量。對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。在本年度中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄，因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形率達100％。
六、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。
結合本院實際，組織開展醫療事故處理條例，消毒、安全知識培訓等，對全院醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。
院感自查報告11
按照桂衛醫20xx188號精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。
一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。
我院成立了院內感染管理小組：
在以院長為首的院感組負責全院的.控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并向醫院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。
二、認真開展自查自糾
通過幾天的自查我們還存在諸多問題：
⑴職工院內感染知識與控制意識淺薄。
⑵部分科室消毒硬件配備不全。
⑶院內感染控制制度不全面。
⑷院內感染控制細節做得不夠。
⑸院內感染登記不全。
針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
⑴建立組織明確職責，責任到人。
⑵健全完善制度約束人。
⑶安裝紫外線燈管，配置消毒液等。
⑷制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意識。
⑸開展室內室外衛生大清掃。
⑹做好院內感染相關活動的登記工作等。
三、進一步完善管理制度并貫徹落實
醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。
四、加強了消毒室的消毒管理工作。
醫院領導重視消毒室的建設，為保持消毒條件，在醫院高壓滅菌蒸汽鍋出現故障暫時無法維修情況下，又購置一臺小型手提式高壓蒸汽滅菌器。后勤科經常檢查室內墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區”、“三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污物回收物與發放凈物分開；初洗與精洗分開；未滅菌與已滅菌物品分開；在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內使用指示卡進行自我監測，保證了消毒滅菌質量。
五、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。
結合本院實際，院感負責人組織開展了醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。但由于我院的患者以及醫務人員意識較低，從而使院感工作進行較緩慢。不過我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。
院感自查報告12
按照衛生局有關醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：
一、自查結果：
醫院感染工作的目的在于有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1、成立了醫院感染管理小組，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。
2、醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
3、加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。
4、嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。
5、按照醫療廢物處置規范，與市醫療垃圾管理處簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規范到位。
6、抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》。
通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件。
二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：
1、醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。確診的'醫院感染臨床沒有針對性處置及記錄。
原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨床醫生對醫院感染認識不足。
2、細菌培養標本送檢率低，導致抗菌藥物出現亂用、濫用。原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫生對細菌培養和藥敏試驗檢查認識不足。
三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：
1、醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
2、進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。
3、進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。
4、進一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。
5、進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。
6、進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。
醫院感染管理是醫療質量、醫療安全管理的重要組成部分，把醫院感染控制作為醫療工作的重點，我院將按衛生部的各項有關制度認真落實各項醫院感染控制措施，確實保障醫療質量和醫療安全。
院感自查報告13
根據上級下發的《關于開展醫院感染管理專項檢查的通知》有關內容，我院組織人員對上述各項工作進行了認真的自查，現總結報告如下：
一、加強組織領導，進一步貫徹落實《醫院感染管理辦法》及有關醫院感染管理的標準、規范。
我院成立了以院長為組長的醫院感染管理委員會，完善了醫院感染管理體系，制訂了各層級院感監控人員的崗位職責，責任明確。院感科負責全院的感控工作，并及時對科室相關工作予以正確指導，認真抓好感控日常工作。定期或不定期組織對各科室的感控工作進行督促檢查，強調各科室感控小組的職責，加強對感控小組成員的培訓，定期檢查相關制度、規范的落實情況，使各科室對感控工作重要性的認識逐步增強。
二、根據醫院感染管理要求，做好感染監控工作。
加強對消毒隔離制度及無菌操作技術的'學習，嚴格遵守消毒隔離和無菌技術規程。紫外線燈消毒登記具體到每一支燈管，準確登記消毒時數、更換時間、每周95%酒精擦拭時間，每半年測試紫外線燈管的照射強度，保證消毒的有效性，并作好詳細記錄。
三、結合抗菌藥物專項治理工作及“三好一滿意”活動，加強科室間的合作及抗菌藥物的使用管理，按照《抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案》對醫務人員進行全員培訓，由黃居斌副院長每月調取門診處方、住院病歷詳細了解院內抗菌藥物應用情況，對不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。
四、加強對消毒藥械、一次性無菌物品的管理。庫房嚴格檢查購入產品的證件是否齊全，包裝及質量是否過關，把好關口，購進后對相關物品按照要求進行貯存管理。嚴格防止將不合格的消毒產品、一次性無菌物品使用到病人身上，保證醫療安全。
五、加強醫院感染管理知識培訓，提高醫務人員院感意識，從而使臨床醫務人員自發參與到院感管理工作中。對臨床醫生、護士進行不同層次、不同內容的培訓，使每個人了解自己必須掌握的重點內容。
六、認真落實《醫療廢物管理條例》，明確各類人員職責，加強醫療廢物的管理并定期進行督促檢查。要求各科室嚴格按照醫療廢物分類目錄進行收集、歸類，嚴禁醫療垃圾與生活垃圾混放。醫療廢物專人回收交接、運送至暫存點，避免造成泄漏、流失等不良情況。
七、加強醫務人員職業暴露的管理，保障員工安全。強化醫務人員職業暴露知識的培訓，規范銳器的處置流程，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業暴露造成的危害。對已發生職業暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監測及指導，保證醫務人員的安全。
八、存在的問題。
部門醫務人員醫院感染意識仍有待加強，相關知識仍有所欠缺，手衛生執行力度需進一步提升，部分醫務人員對職業暴露后的處理流程掌握不夠，消毒隔離措施方面有些細節仍需加強；還未能開展細菌的培養與監測以及院感病例或疑似病例的監管；未設有醫療廢物焚燒爐，重點部門的布局與流程有待進一步規范。醫院污水處理系統的管理還需加強等。
九、整改措施。
按計劃對醫務人員進行院感知識的培訓，熟悉掌握職業暴露后的處理流程。 2派人到上級醫院進修，爭取把必要的未能開展的培養及監測開展起來。 3申請設置醫療廢物焚燒爐。 4加強醫院污水處理系統的管理。
院感自查報告14
根據上級下發的《關于開展醫院感染管理專項檢查的通知》有關內容，我院組織人員對上述各項工作進行了認真的自查，現總結報告如下：
一、加強組織領導，進一步貫徹落實《醫院感染管理辦法》及有關醫院感染管理的標準、規范。
我院成立了以院長為組長的醫院感染管理委員會，完善了醫院感染管理體系，制訂了各層級院感監控人員的崗位職責，責任明確。院感科負責全院的感控工作，并及時對科室相關工作予以正確指導，認真抓好感控日常工作。定期或不定期組織對各科室的感控工作進行督促檢查，強調各科室感控小組的職責，加強對感控小組成員的培訓，定期檢查相關制度、規范的落實情況，使各科室對感控工作重要性的認識逐步增強。
二、根據醫院感染管理要求，做好感染監控工作。
加強對消毒隔離制度及無菌操作技術的學習，嚴格遵守消毒隔離和無菌技術規程。紫外線燈消毒登記具體到每一支燈管，準確登記消毒時數、更換時間、每周95%酒精擦拭時間，每半年測試紫外線燈管的照射強度，保證消毒的有效性，并作好詳細記錄。
三、結合抗菌藥物專項治理工作及“三好一滿意”活動，加強科室間的合作及抗菌藥物的使用管理，按照《抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案》對醫務人員進行全員培訓，由黃居斌副院長每月調取門診處方、住院病歷詳細了解院內抗菌藥物應用情況，對不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。
四、加強對消毒藥械、一次性無菌物品的管理。庫房嚴格檢查購入產品的證件是否齊全，包裝及質量是否過關，把好關口，購進后對相關物品按照要求進行貯存管理。嚴格防止將不合格的消毒產品、一次性無菌物品使用到病人身上，保證醫療安全。
五、加強醫院感染管理知識培訓，提高醫務人員院感意識，從而使臨床醫務人員自發參與到院感管理工作中。對臨床醫生、護士進行不同層次、不同內容的培訓，使每個人了解自己必須掌握的重點內容。
六、認真落實《醫療廢物管理條例》，明確各類人員職責，加強醫療廢物的管理并定期進行督促檢查。要求各科室嚴格按照醫療廢物分類目錄進行收集、歸類，嚴禁醫療垃圾與生活垃圾混放。醫療廢物專人回收交接、運送至暫存點，避免造成泄漏、流失等不良情況。
七、加強醫務人員職業暴露的管理，保障員工安全。強化醫務人員職業暴露知識的培訓，規范銳器的處置流程，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業暴露造成的危害。對已發生職業暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監測及指導，保證醫務人員的安全。
八、存在的.問題。
部門醫務人員醫院感染意識仍有待加強，相關知識仍有所欠缺，手衛生執行力度需進一步提升，部分醫務人員對職業暴露后的處理流程掌握不夠，消毒隔離措施方面有些細節仍需加強；還未能開展細菌的培養與監測以及院感病例或疑似病例的監管；未設有醫療廢物焚燒爐,重點部門的布局與流程有待進一步規范。醫院污水處理系統的管理還需加強等。
九、整改措施。
1按計劃對醫務人員進行院感知識的培訓,熟悉掌握職業暴露后的處理流程。
2派人到上級醫院進修,爭取把必要的未能開展的培養及監測開展起來。
3申請設置醫療廢物焚燒爐。
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