上半年醫療、工傷、生育保險工作總結

2013年上半年醫療、工傷、生育保險工作總結

　　2013年上半年醫療、工傷、生育保險工作總結
　　
　　上半年，全市醫療保險經辦機構在市委、市政府的正確領導下，在市人社局的直接指導下，以實現“人人享有基本醫療保障”為目標，以推進醫療費用即時結算為突破口，求真務實，開拓奮進，克難攻堅，奮力拼搏，多數工作實現了時間過半，任務過半，部分工作走在了全省前列�，F將2013年上半年工作總結如下：
　　
　　一、基本運行情況
　　
　�。ㄒ唬┤�項保險參保覆蓋情況。截止6月底，全市三項保險參保1628458人，參保率99.9%。就三個險種分項參保情況來看，醫療保險參保1248597人，參保率99.9%。其中，職工醫療保險參保337711人，參保率99.9%；居民醫療保險參保 910886人，參保率99.9%。工傷保險參保241000人，參保率100%；生育保險參保132000人，參保率100%。從市本級來看，三項保險參保284879人，參保率99.6%。就三個險種分項參保情況來看，醫療保險參保201287人，參保率99.4%。其中，職工醫療保險參保68385人，參保率99.5%；居民醫療保險參保132902人，參保率99.3%。工傷保險參保51821人，參保率100%；生育保險參保31771人，參保率100%。
　　
　�。ǘ�）三項保險基金入庫情況。截止6月底，全市三項保險基金入庫45742萬元，年度入庫率50.3%。就三項保險基金分項入庫情況來看，醫療保險基金入庫43572萬元，入庫率50.1%。其中，職工醫療保險基金入庫27759萬元，入庫率50.1%；居民醫療保險基金入庫15813萬元，入庫率51 %。工傷保險基金入庫1511萬元，入庫率50.3%；生育保險基金入庫659萬元，入庫率50.6%。從市本級來看，三項保險基金入庫11344.5萬元，年度入庫率52.2%。就三項保險基金分項入庫情況來看，醫療保險基金入庫10623.1萬元，入庫率51.6 %。其中，職工醫療保險基金入庫 8364.1 萬元，入庫率51%；居民醫療保險基金入庫2259萬元，入庫率52.2%。工傷保險基金入庫517.4萬元，入庫率52%；生育保險基金入庫204萬元，入庫率53%。
　　
　�。ㄈ�）三項保險待遇落實情況。截止6月底，全市三項保險基金支出22478.5萬元，支出率49.1%。就三項保險基金支出分項來看，職工醫療保險基金支出14434.6萬元，支出率51.9%。其中，住院21853人次，政策范圍內綜合報銷率75.9%。居民醫療保險基金支出7013.4萬元，支出率44.3%。其中，住院18402人次，政策范圍內綜合報銷率70.6%。工傷保險基金支出786.2萬元，支出率52.8%；生育保險基金支出244.3萬元，支出率37.1%。從市本級來看，三項保險基金支出5855.6萬元，支出率51.6%。就三項保險基金支出分項來看，職工醫療保險基金支出4344.42萬元，支出率40.9%。其中，住院 5334人次，政策范圍內綜合報銷率76.2%。居民醫療保險基金支出1191.52萬元，支出率52.7%。其中，住院3120人次，政策范圍內綜合報銷率71.1%。工傷保險基金支出258.53萬元，支出率50%；生育保險基金支出61.08 萬元，支出率30%。
　　
　　二、主要工作措施
　　
　　（一）應核盡核，三項保險基金規模得到鞏固擴大。2013年全市醫療保險經辦機構依托結算中心，積極主動參與繳費基數核定工作，并通過應核盡核，力促單位繳費，在鞏固三項保險參保覆蓋面的同時，進一步擴大了基金入庫規模，效果明顯。經測算，2013年，全市職工醫療保險局核定應參保單位7985家，應繳基金5.54億元。居民應參保數 人，籌資總額達到 萬元（含財政補助）。工傷保險核定應繳基金 萬元；生育保險核定應繳基金 萬元。三項保險基金合計預計總收入將達到9.09億元。市本級2013年職工醫療保險局核定應參保單位1000家，應繳基金20906.4萬元。居民應參保數143533人，籌資總額達到4613.1萬元（含財政補助）。兩項合計預計三項保險總收入將達到25519.1萬元。工傷保險核定應繳基金 萬元，生育保險基金應繳 萬元。三項保險基金合計預計總收入將達到 萬元。為保證基金繳費進度，開年以來，漢川市組織人員采取電話催、上門催的辦法，向200多家機關事業單位、200多家企業發出核定通知單，催促單位企業按時核定繳費，效果明顯。 （二）二次補償，全面提高參保人員醫療保險待遇。根據孝感政辦發【2010】138號和孝政發【2008】31號文件“關于建立城鎮職工和城鎮居民住院醫療費用二次補償制度。在年底結余超過10%以上部分基金，用于對參保職工、參保居民大病患者住院醫療費用進行再補償”的精神，市本級結合2012年度職工醫保和居民醫�；�金運行情況，于今年年初啟動實施了2012年度市直城鎮職工和居民參保人員住院醫療費用二次補償。據統計，享受職工醫療費用二次補償的人員219人，職工醫保統籌基金支出總費用為280.9萬元；享受居民醫療費用二次補償的人員199人，居民醫療保險基金支出總費用為257.5萬元。安陸市從2013年5月27日開始，對2012年度城鎮職工和居民大額醫療費用進行第二次補償。據統計，城鎮職工173人，支付金額1379453.48元。城鎮居民161人，支付1806430.98元。孝昌縣根據孝昌政發〔2009〕6號文件有關規定，為2012年度參�；颊咦≡簣箐N后政策內自付累計超過3000元、低于13000元的部分給予補償，共為475名參�；颊咧Ц堆a償款63萬元。孝南區根據基金結余情況與市本級同時開展了職工、居民住院醫療費用二次補償。上述縣市區二次補償的開展，進一步提高了基金使用效率，減輕了大病患者住院醫療費用負擔，贏得了參保人員對醫保制度的進一步理解與支持，增強了醫保政策服務效應。
　　
　�。ㄈ�）落實政策，啟動門診統籌和慢性病審批工作。2013年上半年，全市根據《孝感市城鎮居民基本醫療保險普通門診管理管理暫行辦法》（孝人社發【2011】40號）關于首診簽約、費用包干的精神，啟動實施了新一輪居民門診統籌工作。截止6月底，全市在各定點醫院門診簽約人數 人，就診已達 人次。其中，市本級在各定點醫院門診簽約人數121452人，就診已達 人。同時，根據《關于城鎮職工及居民基本醫療保險慢性病門診醫療費用支付管理的通知》（孝人社發【2011】13號）精神，全市開展了2013年度慢性病患者就醫認定工作。據統計，至2013年全市已通過審批納入慢性病管理的患者 人。其中，2013年組織專家評定納入慢性病管理的患者 人。從市本級來看，納入慢性病管理的患者 人。其中，2013年組織醫療專家對慢性病資料進行評審，整理，建檔、輸微后，納入慢性病管理的患者，職工691人，居民198人。納入慢性病管理的全部患者都可享受慢性病門診就醫購藥定點服務。
　　
　�。ㄋ模┘�中宣傳，全力推進工傷保險擴面覆蓋工作。根據國家人社部辦公廳《關于開展2013年全國工傷保險集中宣傳活動的通知》（人社廳函【2013】158號）及省人社廳辦公室《關于開展2013年全國工傷保險集中宣傳活動的通知》（鄂人社辦發【2013】33號）的有關要求，為抓住《工傷保險條例》頒布10周年的有利契機，切實做好我市《社會保險法》和《工傷保險條例》宣傳工作，進一步增強廣大勞動者的維權意識和用人單位遵紀守法的自覺性，營造擴面征繳的良好輿論環境，我市于2013年5月2至5月15在全市范圍內開展工傷保險集中宣傳活動。這次集中宣傳活動，全市各地在5月9日安排工作人員在人員集中的主要街道、社區等公共場所，采取拉橫幅和設置宣傳點的辦法，宣傳政策、發放資料、開展現場咨詢，大力宣傳工傷保險政策，收到了較好地效果。市本級與孝南區聯合開展宣傳活動，（本文出自范文.先.生網 www.baimashangsha.com）并組織人員深入黃麥嶺磷化工集團、孝棉集團等企業開展現場座談。在《孝感晚報》刊登《答記者問》，在電視臺和網站上開展訪談，解讀工傷保險政策，營造了良好的擴面氛圍。漢川市以《工傷保險條例》頒布十周年為契機，深入大型企業和主要事業單位進行宣傳，懸掛宣傳橫幅12條，發放宣傳單2000份。通過宣傳促進，2013年新增參保事業單位78家，使事業單位工傷保險參保率有了一個較大的躍升。
　　
　�。ㄎ澹┫刃刑剿�，將行政單位女職工納入生育保險。為解決行政單位女職工生育待遇問題，今年以來，市婦聯、市財政、市人社等三部門多次協商，從維護行政單位女職工權益，切實解決行政單位女職工生育待遇問題出發，我們在國家和省政府生育保險辦法未出臺前，根據國務院法制辦公布的《生育保險辦法》（征求意見稿）和2013年湖北省人社廳《湖北省生育保險辦法》（送審稿）的精神，結合我市生育保險工作實際，于今年上半年出臺了《市人力資源和社會保障局關于調整生育保險有關政策的通知》（孝人社規【2013】1號），規定“孝感市境內的國家機關、企業、事業單位、有雇工的個體經濟組織以及其他社會組織及其職工或者雇工，應當參加生育保險�！泵鞔_將行政單位納入生育保險。其主要政策內容：一是享受條件。規定“凡在用人單位連續工作滿半年且所在用人單位已繳納生育保險費的女職工，符合國家計劃生育政策生育的，可以享受生育保險待遇�！倍�是支付標準。規定“凡在生育保險協議服務醫療機構發生的符合湖北省生育保險目錄、診療項目目錄和醫療服務設施標準規定的生育醫療費、流產醫療費、計劃生育手術費按80%報銷�！眳⒈�單位女職工發生的生育保險費用，2013年按本標準執行。該辦法的實施，不僅解決了長期以來未得到解決的行政單位女職工生育待遇問題，而且擴大了生育保險的覆蓋范圍，為我們進一步推動生育保險工作的發展提供了條件。
　　
　�。�六）完善政策，擬出臺大病醫療保險等三個辦法。根據《省人民政府辦公廳關于印發湖北省城鄉居民大病保險工作實施方案（試行）的通知》（鄂政辦發【2013】6號）和《關于印發2013年醫療、工傷和生育保險經辦服務管理工作要點的通知》（鄂醫險函【2013】12號）精神，為進一步完善三項保險政策，建立健全委托商業保險承辦三項保險的工作機制，今年上半年，我們組織人員起草了《孝感市城鎮大病醫療保險辦法》、《孝感市城鎮意外傷害保險辦法》和《孝感市工傷保險工亡補充保險辦法》。經過征求意見，近期，《孝感市城鎮大病醫療保險辦法》已經市長辦公會議通過，正式文件正待下發執行。其他兩個文件正在征求意見階段。與此同時，各縣市區與人保健康保險公司的大病醫療保險合作正有序開展。孝昌縣協助人保健康公司做好大病醫療保險賠付測算工作，并督促其按時足額發放待遇，根據2012年11月簽訂的大病保險協議，賠付132名患者近200萬元，有效減輕了重特大疾病患者負擔。孝南、應城、安陸、云夢等地根據政策要求，與人保健康公司簽訂協議、招聘辦公人員，推進大病醫療保險的各項準備工作正在有序進行。各地大病醫療保險的實踐，確保了《孝感市城鎮大病醫療保險辦法》的落實。
　　
　�。ㄆ撸┛穗y攻堅，醫保付費方式改革已取得初步成效。為進一步加強定點醫療機構管理，解決醫療費用控制難點，從2012年開始，各地按照省廳關于推進醫療費用付費方式改革的要求，克服各種困難，組織開展了不同程度、不同形式的醫保付費方式改革，并取得初步成效。一是確定部分病種結算標準，實行按病種結算。市本級在大量測算的基礎上，通過與定點醫院談判，確定了部分病種結算辦法，開展了按病種結算試點。部分病種結算標準為：二級綜合醫院及二三級�？漆t院結算標準：1、結節性甲狀腺腫手術5400元；2、老年性白內障超聲乳化+人工晶體植入4000元（單眼，人工晶體另加800-1500元）；3、急性單純性闌尾炎 2750元；4、腹股溝疝手術治療 3000元（含修補網）；5、血栓性外痔2850元 。二是實行包干、定額付費和特殊病種集中管理、定點銷售服務辦法。孝南積極探索特殊患者的管理方式收到了較好地效果。具體表現：1、對傷殘軍人醫療費實行總額包干辦法，發揮醫院參與管理的積極性，其傷殘軍人醫療費支出2011年（120萬元）較2010年（180萬元）節省60萬，今年上半年較去年同期減少10萬元支出。2、對腎透析患者的治療實行定額付費，統一為450元（原600）。3、對癌癥用藥實行集中采購、定點銷售。這些辦法的實施，取得了實實在在的效果，控制了不合理費用的支出。三是結合醫院改革試點實際，明確醫保付費方式。應城、孝昌兩地根據改革試點醫院啟動藥品零差價銷售政策的實際，在完善醫保支持公立醫院改革方案的基礎上，結合實際，研究制定了《醫保支付方式改革的實施方案》，確定了城鎮醫保付費方式的基本原則和方法�？傊�，各地醫保付費方式改革上的探索，為我市付費方式改革的深入推進打下了良好的基礎。
　　
　�。ò耍﹥炠|服務，醫保住院費用即時結算全面實施。為切實推進參保人員住院醫療費即時結算，今年以來，全市醫保經辦機構按照市人社局黨組的部署，進一步加大了網絡平臺的聯網力度，加快了即時結算的推進步伐。一是依托省平臺，與武漢18家醫院實行住院費用即時結算。截止2013年6月底，市本級依托省醫保異地就醫結算平臺，與武漢18家醫院開通了住院醫療費用即時結算平臺，至此，孝感參保人員轉武漢住院治療，可享受異地就醫費用即時結算。二是先行先試，啟動市本級城區醫院住院費用即時結算。據經過近半年的努力，孝感城區實現了24家定點醫院和69家定點藥店的網絡全覆蓋，并于今年5月1日在全市率先實行了參保人員住院醫療費用即時結算。與此同時，市本級社會保障卡制作發放工作正穩步進行。截至6月底，市醫保局與信息中心協作，共發放學生、居民社會保障卡3萬余張。其中，學生1萬余張，臨空經濟區居民1萬余張。近期，市本級已啟動實施參保人員就醫購藥“一卡通”。三是以全省會議為契機，全面實施孝感轄區內主要醫院住院費用即時結算。截止今年6月底，全市醫保服務網絡已全部聯網開通。市本級與孝南（含鄉鎮醫院）全部定點醫院已實現聯網即時結算；孝昌、云夢、應城、大悟、安陸、漢川等地主要定點醫院已實現前臺即時結算，并與市本級中心醫院實現異地就醫即時結算。全市主要醫院前臺聯網即時結算的實施，保證了全省異地就醫即時結算培訓班在孝感的成功舉行，加快了我市住院就醫費用結算“一卡通”的實施步伐，為今年年底前，讓參保人員享受到快捷方便的就醫結算“一卡通”優質服務打下了堅實的基礎。
　　
　　三、主要問題
　　
　�。ㄒ唬�擴面工作難。如大悟主要體現在大部分國有集體企業處于停產半停產狀態，部分事業單位也無力參保，招商引資企業也未啟動社會保險工作。
　　
　�。ǘ�）支付壓力大。一是離休干部醫療費用擠占基本醫�；�金情況嚴重。如安陸到今年5月底，擠占1346萬元；云夢每年離休人員醫療費的缺口在150萬元左右。二是原改制破產企業繳納醫療保險費過低。原改制破產企業繳納醫療保險費過低，加上現有醫療費價格上升幅度較大和報銷比例的不斷提高。加大了醫療保險基金支付壓力。如安陸、云夢等地。三是財政配套資金難以到位。如云夢：職工醫療保險繳費由雙基數改為單基數，退休人員滿繳費年限后不繳費，沒有滿繳費年限的退休人員需補繳，目前縣財政難以撥付。主要有兩筆賬：（1）2011年鄉鎮退休教師一次性清算應繳納醫療保險費470多萬元。但資金沒有到位。（2）國有困難企業退休職工納入職工醫療保險退休人數1700多人�，F在個人每人每年只繳納100元的大額醫療保險費。2006年至今，縣財政配套資金沒有到位（每年53萬元，累計金額：370萬元）。四是醫療費用增長過快。特別是醫療費用的剛性增長。
　　
　　（三）待遇水平低。如大悟：盡管隨著財政收入的增加，醫療保險財政配套資金也在逐年增加，但限于大悟的經濟水平，尚未達到全市平均數，一定程度上影響了參保對象的待遇。而且《公務員醫療補助辦法》、《企業職工補充醫療保險》等文件的出臺，需要單位和財政另外繳納和配套資金，大多數單位的確困難和財政難以承受。因此，縣政府一直未出臺相關政策，從而導致參保人員待遇水平相對其他地方較低。
　　
　　（四）監控手段欠缺。如安陸，雖然“金保工程”上線運行已近一年多了，但是由于種種原因，不能與定點醫療機構實現對接，醫療管理不能實現從事后監管到實時監控的轉變。
　　
　　四、下步打算
　　
　　根據2013年三項保險工作目標任務，按照省、市兩級人社部門的要求，下一步，我們將緊緊圍繞今年年初確定的工作目標任務，在著力解決上半年工作中有關問題的基礎上，再添措施，再鼓干勁，以確保今年三項保險工作目標任務的全面完成。
　　
　�。ㄒ唬┘哟缶W絡建設力度，確保就醫“一卡通”的全面實施。在此基礎上，全面加強醫保與地稅的聯網工作力度，加大就醫監控網絡建設，建立健全醫院監控網絡體系。
　　
　　（二）加大政策完善力度，確保大病保險辦法的順利實施。
　　
　�。ㄈ�）加大經辦能力建設力度，為參保人員提供高效優質、方便快捷的醫保服務。

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